ⅠA～ⅡA期宮頸癌盆腔淋巴結轉移的高危因素

施姚 王蘭英 汪棋秦 徐一騰 徐佳楠 黃春芳 張星光

[摘要] 目的 探討ⅠA～ⅡA期宮頸癌盆腔淋巴結轉移的高危因素。 方法 對浙江省余姚市人民醫院2014年1月至2018年12月217例行開腹或腹腔鏡下廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃術的ⅠA～ⅡA期宮頸癌患者的臨床病理資料進行回顧性分析，運用多因素logistic回歸分析研究發生盆腔淋巴結轉移的高危因素。 結果 217例患者中，有44例盆腔淋巴結發生轉移，轉移率為20.3%，其中發生閉孔淋巴結轉移最高，轉移率為16.1%。χ2檢驗分析得出，宮頸癌臨床分期、腫瘤大小、分化、宮頸間質浸潤深度、脈管有無浸潤及宮旁有無浸潤與盆腔淋巴結轉移相關（P<0.05）。多因素logistic回歸分析顯示，腫瘤分期Ⅱ期、腫瘤≥4 cm、宮頸間質浸潤≥1/2、低分化、脈管陽性及宮旁浸潤是盆腔淋巴結轉移的獨立危險因素（P<0.05）。 結論 腫瘤分期Ⅱ期、腫瘤≥4 cm、宮頸間質浸潤≥1/2、低分化、脈管陽性及宮旁浸潤容易發生盆腔淋巴結轉移，建議系統性盆腔淋巴結清掃。

[關鍵詞] 宮頸癌;盆腔淋巴結轉移;高危因素;清掃

[中圖分類號] R737.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）13-0063-03

[Abstract] Objective To investigate the high-risk factors for pelvic lymph node metastasis in patients with stage ⅠA-ⅡA cervical cancer. Methods The clinicopathological data of 217 patients with stage ⅠA-ⅡA cervical cancer who underwent laparotomy or laparoscopic extensive hysterectomy and pelvic lymph node dissection from January 2014 to December 2018 in Yuyao People′s hospital in Zhejiang Province were retrospectively analyzed. The high-risk factors for pelvic lymph node metastasis were analyzed by multivariate Logistic regression analysis. Results 44 of the 217 patients had pelvic lymph node metastasis， with a metastasis incidence of 20.28%. Where， obturator lymph node metastasis was the most commonly involved， with a metastasis incidence of 16.13%. Univariate analysis showed that clinical stage of the cervical cancer， tumor size， depth of cervical interstitial invasion， tumor differentiation， and the presence or absence of vascular invasion and parametrial invasion were related to pelvic lymph node metastasis（P<0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that stage Ⅱ tumor， tumor≥4 cm，cervical interstitial invasion≥1/2，low differentiation，positive vascular invasion and the presence of parametrial invasion were independent risk factors for pelvic lymph node metastasis（P<0.05）. Conclusion It is easier to develop pelvic lymph node metastasis in the case of stage Ⅱtumor， tumor ≥4 cm， cervical interstitial invasion≥1/2，low differentiation， positive vascular invasion，and parametrial invasion. Systemic pelvic lymph node dissection is recommended.

[Key words] Cervical cancer; Pelvic lymph node metastasis; High-risk factors; Dissection

宮頸癌在婦科惡性腫瘤中發病率最高，發病的高峰年齡為40～60歲，發病的年齡越來越年輕化。宮頸癌是目前病因明確的婦科惡性腫瘤，與高危型人乳頭瘤病毒的持續性感染相關。近20年來宮頸液基細胞學和人乳頭瘤病毒聯合篩查的廣泛應用，能夠早期發現宮頸病變，并及時得到治療，宮頸癌的發病率和死亡率已明顯下降。目前，廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結清掃術仍為宮頸癌的標準術式。2018新的國際婦產科聯盟（international federation of gynecology and obstetrics，FIGO）已經把盆腔淋巴結的轉移加入到新的分期中[1]，說明它是治療早期宮頸癌重要的預后因素和決定標準，盆腔淋巴結有無轉移與后續治療和疾病預后密切相關。但對分期較早的宮頸癌，淋巴結的清掃是選擇性或系統性，在臨床上仍有不少爭議，因為淋巴清掃會帶來一系列的并發癥，如下肢水腫、淋巴囊腫及感染等，本研究通過統計分析2014年1月至2018年12月浙江省余姚市人民醫院ⅠA～ⅡA期宮頸癌的臨床及有關病理資料，探討早期宮頸癌患者盆腔淋巴結轉移的分布規律及影響因素，為臨床工作提供理論指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2018年12月在浙江省余姚市人民醫院進行手術的ⅠA～ⅡA期宮頸癌患者217例，年齡26～82歲，平均（51.10±10.83）歲。納入標準：①根據2016國際婦產科聯盟分期[2]，ⅠA～ⅡA期;②確診為宮頸癌;③在浙江省余姚市人民醫院第一次手術;④排除非浸潤性宮頸上皮內瘤變、轉移性宮頸癌及宮頸淋巴瘤等其他疾病。

1.2 方法

手術治療的217例患者，年齡<45歲62例，手術前檢查及術中探查卵巢外觀無異常，保留一側或兩側卵巢。每個部位切除的淋巴結都進行標記。手術均由本院至少1位副高以上醫師帶領完成，安排2位病理科醫生共同閱讀病理切片。

1.3 觀察指標

按照部位對切除的淋巴結進行標記，記錄患者各個區域切除的淋巴結個數和轉移個數。分析盆腔淋巴結轉移的相關因素，包括年齡、病理類型、臨床分期、腫瘤大小、分化、宮頸間質浸潤深度、脈管浸潤、宮旁及陰道切緣。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。研究盆腔淋巴結轉移的影響因素，多因素logistic回歸分析中納入有統計學意義的因素，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各個部位的淋巴結轉移情況

217 例病患共切除淋巴結5974枚，每個患者切除13～47枚，平均（27.53±6.91）枚。左側盆腔淋巴結2890枚，每個患者切除6～26枚，平均（13.32±3.95）枚，右側盆腔淋巴結3084枚，每個患者切除6～27枚，平均（14.21±4.36）枚。病理報告顯示，217例患者中有44例淋巴結轉移，轉移率為20.28%，其中35例（16.13%）閉孔轉移，31例（14.29%）髂內轉移，15例（6.91%）髂外轉移，8例（3.69%）髂總轉移，6例（2.76%）腹股溝深轉移。見表1。

2.2 盆腔淋巴結轉移的單因素分析

217 例病例中44例發生盆腔淋巴結轉移的患者從年齡、腫瘤類型、分期、大小、宮頸間質浸潤深度、分化、脈管有無浸潤、宮旁及陰道切緣有無受累分析，得出的結論是宮頸癌臨床分期、腫瘤大小、分化、宮頸間質浸潤深度、脈管及宮旁有無浸潤與盆腔淋巴結轉移相關，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 盆腔淋巴結轉移的多因素logistic回歸分析

盆腔淋巴結轉移是否發生轉移為因變量，對表2中的P<0.05的各因素按照表3進行賦值，多因素logistic回歸分析結果顯示，腫瘤分期Ⅱ期、腫瘤≥4 cm、宮頸間質浸潤≥1/2、低分化、脈管陽性及宮旁浸潤是盆腔淋巴結轉移的獨立危險因素（P<0.05）。見表4。

3 討論

宮頸惡性腫瘤是全球性的公共衛生問題，每年約有50萬的新發病例，其中80%在發展中國家。2018年新的FIGO分期已經把盆腔淋巴結的轉移列入到宮頸癌分期中，宮頸癌分期從以前的臨床分期改為目前的臨床結合手術病理分期，表明有無盆腔淋巴結轉移是宮頸癌患者生存和預后的一個重要原因[3]。以往研究結果發現，宮頸癌若無盆腔淋巴結轉移，5年生存率可達80%～90%，若伴有淋巴結轉移，5年生存率下降到50%～60%[4]。但盆腔淋巴結轉移在早期宮頸癌中并不高，文獻報道在10%～25%[5]，因此早期宮頸癌是否都進行盆腔淋巴結清掃目前還存不少爭議，要求醫生全面評估患者盆腔淋巴結轉移狀態，通過臨床病理資料分析來找出需要進行盆腔淋巴結清掃的高危因素，避免不必要的清掃[6]。

本研究顯示，217例患者中有44例盆腔淋巴結發生轉移，轉移率為20.3%，其中閉孔、髂內及髂外淋巴結轉移位于前三位，分別為16.13%、14.29%、6.91%，這與宮頸癌階梯式轉移相符，與之前的研究結果相似[6]。手術過程中可以采用閉孔、髂內、髂外等前哨淋巴結活檢或術中快速病理切片了解盆腔淋巴結轉移情況[8-9]，若已有前哨淋巴結轉移，建議行系統性盆腔淋巴結清掃[10]。

宮頸癌的主要轉移途徑包括淋巴結轉移[11]，一旦發生淋巴結轉移，患者5年生存率明顯下降，因此通過研究找出淋巴結轉移的危險因素，準確評估淋巴結轉移的風險對早期宮頸癌患者的救治及預后非常重要。本研究多因素logistic回歸分析結果顯示，腫瘤分期Ⅱ期、腫瘤≥4 cm、宮頸間質浸潤≥1/2，低分化、脈管陽性及宮旁浸潤是盆腔淋巴結轉移的獨立危險因素。本研究發現ⅠA1和ⅠA2期沒有淋巴結轉移，Ⅰ期淋巴結轉移率為12.6%（18/142），Ⅱ期淋巴結轉移率為34.7%（26/75），說明Ⅱ期比Ⅰ期盆腔淋巴結轉移率明顯升高，有研究發現宮頸癌臨床分期的早晚與淋巴結轉移密切相關[12]，因此提高術前宮頸癌分期的準確性，對于指導后面的治療有重要意義。與子宮內膜癌不同，宮頸癌目前主要采用臨床分期，通過婦科檢查來評估陰道、宮旁、盆壁和臨近器官侵犯情況，主觀性太強，容易出現偏移，需要結合相關檢查來減少這種偏移，如B超、核磁共振等[13]。Turan等[14]研究比較宮頸癌不同腫瘤直徑（2、3、4 cm）的預后，發現腫瘤直徑≥4 cm與盆腔淋巴結轉移有顯著相關，對患者的生存及預后有影響。腫瘤越大，越容易向宮旁及宮頸間質浸潤，就越容易發生盆腔淋巴結轉移[15，16]，腫瘤≥4 cm是發生淋巴結轉移的獨立危險因素。本研究發現腫瘤低分化是淋巴結轉移的危險因素，發生淋巴結轉移是高中分化的2.574倍，分化越差轉移率越高，對于低分化同樣需要引起重視[17]。單因素分析，宮頸間質浸潤與淋巴結轉移有關（P<0.05），多因素logistic回歸分析，宮頸間質浸潤≥1/2是發生盆腔淋巴結轉移的獨立危險因素，與其他許多研究相符，說明宮頸間質浸潤越深，越容易發生盆腔淋巴結轉移。宮頸間質浸潤超過2/3，是術后放療的中危因素。宮旁浸潤發生盆腔淋巴結轉移是宮旁未浸潤的8.932倍，一旦宮旁浸潤，說明腫瘤侵犯周圍組織，擴散的可能性大，術后需追加放療。因此術前評估非常重要，尤其是分期[18]，提高宮頸癌分期的準確性，有利于指導臨床實踐和更加準確地評估預后，分期越高預后越差。為提高分期的準確性，除需要2位有豐富臨床經驗的婦科醫生，通過她們的臨床評估及婦科檢查，同時還需借助陰道超聲和核磁共振，甚至可通過PET/CT進行綜合評估[19-20]。淋巴脈管間隙浸潤說明淋巴間隙和血管間隙有癌栓存在，可能腫瘤組織已轉移到宮旁淋巴結或盆腔淋巴結，進而轉移到遠處，有研究表明[21]，淋巴脈管間隙浸潤是發生淋巴結轉移的獨立危險因素，并能顯著降低早期宮頸癌患者的生存率，所以應警惕有無癌栓殘留及注意患者有無近遠期復發的風險，需要采取相應的措施，如放化療，以減少宮頸癌術后復發。

綜上所述，目前盆腔淋巴結轉移已經列入新的宮頸癌分期中，表明盆腔淋巴結有無轉移對患者的預后及生存有重要意義，對于宮頸癌患者伴有高危因素如腫瘤分期Ⅱ期、腫瘤≥4 cm、宮頸間質浸潤≥1/2、低分化、脈管陽性及宮旁浸潤，建議系統性及徹底的盆腔淋巴結切除術。

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（收稿日期：2021-01-13）