依托孕烯植入劑與左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮腺肌病的臨床效果

林益琴 潘珊

[摘要] 目的 探討左炔孕酮宮內緩釋系統和依托孕烯植入劑的非避孕益處。 方法 選擇2018年2月至2019年7月間浙江省嘉興市婦幼保健院收治的子宮腺肌病患者80例為研究對象，根據隨機數字法將其分為兩組，每組各40例，其中對照組給予左炔諾孕酮宮內緩釋系統（曼月樂環）治療，觀察組則運用依托孕烯植入劑，對兩組的治療效果進行比較。 結果 治療前，兩組各項指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后3、6、12、24個月，觀察組的子宮體積均小于對照組（P<0.05）;觀察組的不痛比例為87.50%，高于對照組的75.00%（P<0.05）;觀察組的輕度、中度、重度疼痛比例為7.50%、5.00%、0，與對照組的12.50%、10.00%、2.50%比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組治療后3、6、12、24個月的月經量均少于對照組（P<0.05）;與對照組比較，觀察組治療后3、6、12、24個月的血紅蛋白和血清CA125水平均較高，組間比較，差異有統計學意義（P<0.05）;同時，兩組的性激素水平比較，差異有統計學意義（P<0.05），但兩組的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 與左炔諾孕酮宮內緩釋系統相比，依托孕烯植入劑治療子宮腺肌病不僅可改善痛經狀況，提高治療效果，且不易發生不良反應，具有較高的安全性，值得推廣。

[關鍵詞] 子宮腺肌病;左炔諾孕酮宮內緩釋系統;依托孕烯植入劑;性激素

[中圖分類號] R711? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）13-0055-04

[Abstract] Objective To explore the non-contraceptive benefits of levonorgestrel-releasing intrauterine system and etonogestrel implants. Methods A total of 80 patients with adenomyosis admitted to Jiaxing Maternal and Child Health Hospital in Zhejiang Province from February 2018 to July 2019 were selected as the study objects and divided into two groups according to the number random method， with 40 cases in each group. The control group was given the levonorgestrel-releasing intrauterine system （Mirena），while the observation group was given etonogestrel implants. The treatment effects were compared and analyzed between the two groups. Results Before treatment， there were no differences in various indicators between the two groups（P>0.05）.3，6，12 and 24 months after treatment， the uterine volume of the observation group was smaller than that of the control group（P<0.05）.The pain free proportion in the observation group （87.50%） was higher than （75.00%） in the control group（P<0.05）. However， there were no differences in the proportions of mild， moderate，and severe pain between the observation group（7.50%，5.00%，0） and the control group（12.50%，10.00%，2.50%）（P>0.05）.The volume of menstruum of the observation group was less than that of the control group at 3， 6， 12， and 24 months after treatment（P<0.05）. The levels of hemoglobin and serum CA125 in the observation group were higher than those in the control group at 3，6，12 and 24 months after treatment， with significant differences（P<0.05）.At the same time， there was statistically significant difference in the sex hormone level between the two groups （P<0.05）， but there was no difference in the incidence of adverse reactions between the two groups（P>0.05）. Conclusion Compared with the levonorgestrel-releasing intrauterine system， etonogestrel implants in the treatment of adenomyosis not only improves dysmenorrhea and treatment effect， but also is less prone to develop adverse reactions.It is of higher safety and worth promoting.

[Key words] Adenomyosis; Levonorgestrel-releasing intrauterine system; Etonogestrel implants; Sex hormones

子宮腺肌病是婦科的一種常見病、多發病，在臨床上表現為子宮增大、月經過多及進行性痛經等癥狀，目前尚不明確其發病機制，可能與子宮內膜腺體和間質入侵子宮肌層生長有關，在育齡期婦女中具有較高的發病率，且具有病程長、遷延不愈的特點，不僅危害患者健康，還影響正常生活和工作[1-2]。子宮腺肌病作為一種雌激素依賴性疾病，當前以藥物治療為主，包括左炔諾孕酮宮內緩釋系統（曼月樂環）、孕三烯酮、丹那唑及促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-α）等，但治療時間長，且停藥后復發率高，容易出現諸多不良反應，降低患者的耐受性[3]。有研究發現，依托孕烯植入劑不僅具有避孕功能，還具備一些非避孕益處，能夠使經血過多和痛經得到改善，許多合并某些疾病如月經過多、內異癥等的使用者在避孕的同時，還有助于治療疾病[4]。因此，本文對依托孕烯植入劑在子宮腺肌病患者治療中的臨床價值進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇浙江省嘉興市婦幼保健院2018年2月至2019年7月間收治的80例子宮腺肌病患者為研究對象，按照隨機數字法將其分為兩組，每組各40例。對照組病程7～40個月，平均（23.62±10.31）個月，年齡24～49歲，平均（36.43±9.23）歲;觀察組病程7～41個月，平均（23.75±10.43）個月，年齡25～49歲，平均（36.56±9.33）歲。納入標準：①符合子宮腺肌病臨床診斷標準[5]，且經超聲檢查確診;②育齡婦女有繼發性漸進加劇的痛經史和經量過多;③婦科檢查子宮質硬、增大，≤孕12周大小;④血CA125值>35 kU/L;⑤患者及家屬對本次研究知情，且簽署同意書;⑥經醫院醫學倫理委員會批準。排除標準：①合并陰道異常流血，且經宮頸癌篩查或診斷性刮宮確診為子宮來源的癌前病變或惡性腫瘤者;②合并盆腔子宮內膜異位囊腫或子宮肌瘤者;③嚴重精神異?；蛞庾R障礙者;④不愿意參與研究者。兩組的病程、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 采用左炔諾孕酮宮內節育系統治療，即選擇德國先靈公司生產的含左炔諾孕酮52 mg/個（產品批號：H20160812），于月經期第5～7天放置。

1.2.2 觀察組? 運用依托孕烯植入劑，即選擇荷蘭歐加農公司生產的依托孕烯植入劑（產品號：H20180923），于月經期第1～3天植入，操作如下：確定非慣用手的上臂內髁以上9 cm處為埋植點，常規消毒后，運用2%利多卡因進行局部浸潤麻醉，然后在皮下組織中植入依托孕烯植入劑。操作時，注意避開二頭肌與三頭肌溝之間的大血管和神經，通過觸摸確定是否成功植入，并運用紗布進行2～4 h包扎。

1.3 觀察指標

①痛經。運用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評價患者的疼痛程度，總分0～10分。7～10分為重度疼痛;4～6分為中度疼痛;1～3分為輕度疼痛;0分為無痛[6]。其中完全緩解的疼痛評分為0分;疼痛程度減輕為疼痛緩解，但評分≥1分;無變化則為降低程度<1分或不變;疼痛加重則為無變化[7];②子宮體積。分別于治療后3、6、12、24個月，運用彩超對患者的子宮體積進行測量;③外周血血清CA125和血紅蛋白（hemoglobin，HGB）水平。即采集靜脈血，經離心處理后，分離上層血清，運用化學發光免疫分析法對血清CA125進行檢測，并常規檢測血紅蛋白水平;④性激素水平，包括孕激素（progesterone，P）、雌二醇（estradiol，E2）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）及卵泡雌激素（follicular estrogen，FSH）等。即對靜脈血進行離心處理后，運用熒光免疫層析法檢測上述指標;⑤月經量。⑥不良反應。包括痤瘡、卵巢囊腫、乳房脹痛、體重增加及不規則出血等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0統計學軟件分析數據，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的子宮體積變化情況比較

治療前，兩組的子宮體積比較，差異無統計學意義（P>0.05）;與對照組相比，觀察組治療后3、6、12及24個月的子宮體積均明顯縮小，組間比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組的痛經改善情況比較

觀察組的不痛所占比例高于對照組（P<0.05）;但兩組的重度、中度及輕度痛經所占比例比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組的月經量比較

兩組治療前的月經量比較，差異無統計學意義（P>0.05）;與對照組比較，觀察組治療后3、6、12及24個月的月經量均較少，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組的血紅蛋白水平比較

治療前，兩組的血紅蛋白水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組治療后3、6、12及24個月的血紅蛋白水平均高于對照組（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組的血清CA125水平比較

觀察組治療后3、6、12及24個月的血清CA125水平均低于對照組（P<0.05），但是兩組治療前的血清CA125水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表5。

2.6 兩組的性激素水平比較

觀察組的E2、FSH、LH及P水平均低于對照組（P<0.05）。見表6。

2.7 兩組的不良反應發生情況比較

治療期間，兩組均出現不同程度的不良反應，但組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表7。

3 討論

子宮腺肌病的雌激素依賴性明顯，該病不會發生在女性初次月經前，且絕經女性的腺肌病病灶會隨著雌激素水平的下降而逐漸消退[8-9]。有文獻報道，雌激素受體（estrogen receptor，ER）表達在子宮腺肌病的病灶中比較常見，而孕激素受體（progesterone receptor，PR）的表達則較少，但雌激素受體也存在于異位的內膜組織中，且芳香化酶存在于腺肌病的病灶組織中，在該酶作用下，雄激素向雌激素轉化，與ER互相作用，從而促進病灶生長[11-10]。依托孕烯植入劑作為一種新型藥物，內含第三代孕激素依托孕烯68 mg，一次給藥后，通過控制釋放機制每天釋放一定藥量，維持體內的恒定水平，且可以對靶器官產生直接作用，在維持長效作用的基礎上，還可避免用藥初期過高的血藥峰值導致的肝臟代謝首過效應和不良反應，具有安全、可逆、簡便、長效及高效的優點[6]。有研究發現，與左炔諾孕酮相比，依托孕烯具有較高的孕激素活性和較強的受體親和力，且由于不含雌激素，在對排卵進行抑制的基礎上，不會影響血壓、骨密度、肝功能及雌激素水平，具有較高的安全性[12-13]。

本研究結果顯示，與對照組相比較，觀察組的月經量、CA125、血紅蛋白水平及性激素水平均改善明顯，治效果顯著，提示依托孕烯植入劑治療子宮內異癥可以獲得較好的效果，其原因主要為依托孕烯能夠選擇性地結合孕激素受體，對下丘腦-垂體-卵巢軸進行反饋性抑制，降低黃體生成素和卵泡雌激素水平，使體內雌激素水平下降，對子宮內膜增殖進行抑制，控制疾病進展，從而達到治療目的[14-15]。同時，在本次研究中，觀察組的痛經改善率優于對照組（P<0.05），提示孕激素具有以下作用：①能夠使疼痛的敏感性降低，升高疼痛閾值[16];②對基質金屬蛋白酶的表達和生成血管進行抑制，對內膜生長進行抑制[17];③使血中的縮宮素、血管加壓素及前列腺素水平降低[18];④孕激素能夠直接對子宮內膜增長進行限制，對其萎縮起到促進作用，對雌、孕激素受體在子宮內膜內的表達進行抑制，降低內膜對雌激素的反應，對內膜增殖進行間接抑制，從而使內膜出血減少[19]。此外，雖然左炔諾孕酮和依托孕烯具有相同的孕激素受體親和力和抗雌激素作用，但孕激素的臨床效應與組織濃度有關，所以依托孕烯植入劑可升高局部孕激素水平，從而獲得較好的臨床效應[20-22]。

綜上所述，相比較左炔諾孕酮宮內緩釋系統而言，依托孕烯植入劑具有較多的非避孕益處，運用在子宮腺肌病患者的治療中，不僅能減少月經量，改善痛經狀況，穩定性激素水平，還不會出現嚴重不良反應，安全性較高，具有一定的推廣運用價值。

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（收稿日期：2021-02-03）