影響高血壓腦出血患者手術治療后近期預后不良的危險因素

胡慧慧 趙敬平 楊剛 鐘玉婷

[摘要] 目的 探討影響高血壓腦出血（HICH）患者手術治療后近期預后不良發(fā)生率及其相關危險因素。 方法? 選取2019年1月至2020年12月浙江省諸暨市人民醫(yī)院收治的182例HICH患者進行隨訪，依據(jù)術后3個月的預后情況，將其分為預后不良組（69例）和預后良好組（113例）;比較兩組間年齡、性別、糖尿病、冠心病史、高血壓病史、術前GCS評分、術前血腫量、出血部位、腦室積血、手術時機、手術方式、腦室外引流術、術后肺部感染、術后再出血、腦疝等因素分布;再采用多因素logistic回歸法篩選影響HICH患者術后預后不良的相關危險因素。結(jié)果? 182例HICH患者術后3個月的預后不良發(fā)生率為37.91%（69/182）;多因素logistic回歸結(jié)果顯示：影響HICH患者手術治療后預后不良的危險因素包含年齡（OR=2.869）、術前GCS評分（OR=4.811）、術前血腫量（OR=3.536）、手術時機（OR=3.294）、開顱手術（OR=4.137）、術后肺部感染（OR=3.885）、術后再出血（OR=3.083）。結(jié)論? HICH患者術后近期預后不良發(fā)生率高達38%，且影響其近期預后不良的高危因素較多，應早期進行預防和治療，降低預后不良發(fā)生率，改善HICH患者的預后。

[關鍵詞] 高血壓腦出血;手術;預后;危險因素

[中圖分類號] R743.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）13-0038-04

[Abstract] Objective To explore the incidence of poor prognosis and its related risk factors in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage （HICH） after surgical treatment. Methods A total of 182 HICH patients admitted to Zhuji People′s Hospital of Zhejiang Province from January 2019 to December 2020 were followed up. According to the prognosis after 3 months， they were divided into the poor prognosis group （69 cases） and the good prognosis group （113 cases）. The age， gender， diabetes， coronary heart disease history， hypertension history， preoperative GCS score， preoperative hematoma volume， bleeding site， intraventricular hemorrhage， operation opportunity， operation method， extraventricular drainage， postoperative pulmonary infection， postoperative rebleeding and cerebral hernia were compared between the two groups. Then， multivariate Logistic regression was used to screen the related risk factors affecting the poor postoperative prognosis of HICH patients. Results The incidence of poor prognosis of 182 patients with HICH 3 months after operation was 37.91% （69/182）. Multivariate Logistic regression showed that the risk factors affecting the poor prognosis of HICH patients after surgical treatment included age （OR=2.869）， preoperative GCS score （OR=4.811）， preoperative hematoma volume （OR=3.536）， surgical opportunity （OR=3.294）， craniotomy （OR=4.137）， postoperative pulmonary infection （OR=3.885） and postoperative rebleeding （OR=3.083）. Conclusion The incidence of short-term poor prognosis of HICH patients is as high as 38%， and there are many high-risk factors that affect their short-term poor prognosis. Early prevention and treatment should be carried out to reduce the incidence of poor prognosis and improve the prognosis of HICH patients.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage; Operation; Prognosis; Risk factor

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是由于高血壓所引起的腦內(nèi)動靜脈或毛細血管破裂從而造成腦出血等癥狀的腦血管疾病，約占我國腦血管意外的30%，病死率高達38%～43%[1];多見于基底核、腦葉部位出血，多損及內(nèi)囊，臨床表現(xiàn)為突然劇烈頭痛、躁動、嗜睡、昏迷等[2]。腦外科血腫清除術是治療HICH最為常用的方法，可迅速解除血腫壓迫、減少腦組織神經(jīng)細胞的損傷，盡管如此，患者術后仍會有不同程度的后遺癥，從而影響患者的預后和生活質(zhì)量[3]。因此，在HICH患者圍手術期有必要摸清影響其近期預后的相關影響因素，以便在圍手術期采取相應的干預措施，降低術后預后不良發(fā)生率。為此，本研究對182例接受腦外科手術的HICH患者進行隨訪調(diào)查，依據(jù)患者術后3個月的預后情況將其分為預后不良組和預后良好組，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取2019年1月至2020年12月浙江省諸暨市人民醫(yī)院收治的182例HICH患者。納入標準：①均符合HICH的相關診斷標準[4];②均進行手術治療;③年齡≥18歲，且住院時間≥7 d;④腦出血量≥20 ml;⑤對本調(diào)查研究知情同意，并密切配合隨訪調(diào)查;⑥調(diào)查資料完整等。排除標準：①外傷所致腦出血者;②腦部腫瘤所致腦出血者;③并發(fā)腦梗死者;④合并有凝血功能障礙者;⑤有精神系統(tǒng)疾病者;⑥術前并發(fā)嚴重感染者等。本隨訪調(diào)查研究得到醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審批。納入調(diào)查的182例HICH患者中，男112例，女70例;年齡40～80歲，平均（68.93±8.52）歲;高血壓病史1～30年，平均（9.25±2.80）年;腦出血量20～120 ml，平均（51.71±10.36）ml;根據(jù)術后3個月后的預后評估，將其分為預后不良組（n=69）和預后良好組（n=113）。

1.2 調(diào)查方法

結(jié)合國內(nèi)外期刊庫文獻資料、臨床病歷資料、隨訪記錄資料等，設計出《影響高血壓腦出血患者手術治療后近期預后不良的危險因素調(diào)查表》，對所有患者術后進行3個月的隨訪。收集的資料包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病、冠心病史、高血壓病史、術前格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分、術前血腫量、出血部位、腦室積血、手術時機、手術方式、腦室外引流術、術后肺部感染、術后再出血、腦疝、術后3個月GCS評分。近期預后評定[5]：GCS評分1～2分或研究期間死亡者，表示患者預后不良;GCS評分3～5分，表示患者預后良好。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗;計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;多因素篩選采用logistic回歸法;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影響HICH患者手術治療后預后不良的單因素分析

對182例HICH患者進行隨訪調(diào)查，術后3個月預后不良患者共69例，預后不良發(fā)生率為37.91%（69/182）。兩組間年齡、高血壓病史、術前GCS評分、術前血腫量、腦室積血、手術時機、手術方式、術后肺部感染、術后再出血、腦疝等因素比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;而兩組間性別、糖尿病、冠心病史、出血部位、腦室外引流術等因素比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 影響HICH患者手術治療后預后不良的多因素分析

以HICH患者手術治療后3個月是否發(fā)生預后不良為因變量（預后良好=0，預后不良=1），將單因素比較有意義的10個因素作為自變量，進行逐步logistic回歸分析。影響HICH患者手術治療后預后不良的危險因素包含年齡（≥70歲）、術前GCS評分（<8分）、術前血腫量（≥50 ml）、手術時機（>24 h）、開顱手術、術后肺部感染、術后再出血。見表2。

3 討論

HICH是腦外科較為常見的腦血管疾病，基底核是其最為常見的出血部位，腦出血所致血腫占位、機體應激等導致顱內(nèi)壓升高、腦部神經(jīng)功能障礙及其他各個系統(tǒng)的并發(fā)癥，具有病情變化急驟、病死率和致殘率較高等特點[6]。HICH的發(fā)病主要是由于小動脈發(fā)生病理生理變化，具體包括血管壁發(fā)生纖維樣或剝離樣變性、腦組織局部出血缺血及壞死。由于腦部小動脈血管壁較為脆弱，當血壓升高時，血管局限性擴展并形成微小動脈瘤[7];高血壓患者因過度體力腦力勞動、情緒激動、摔倒或其他因素引起血壓劇烈升高[8]，導致病變的腦血管發(fā)生破裂而致出血。目前，外科手術是治療HICH的首選方式，通過手術徹底清除患者顱內(nèi)的血腫組織，并解除血腫對神經(jīng)元的壓迫，阻斷病情進一步發(fā)展，從而起到改善預后的作用[9]。然而，顱腦手術對老年患者打擊較大，患者圍手術期容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如腦部組織神經(jīng)損傷、再出血、腦疝、腦積水、感染等[10-11]，從而對患者預后產(chǎn)生較大影響。本研究顯示，對182例HICH患者術后進行3個月的隨訪，其預后不良發(fā)生率高達37.91%，與王青山[12]報道的HICH患者術后短期預后不良發(fā)生率為35.83%較為接近。由此可見，HICH患者術后的預后較差，應引起高度重視，早期宜進行高危因素篩查并進行干預。

多因素分析結(jié)果顯示：①年齡：年齡>70歲的老年患者，由于其機體免疫力差、高血壓病程較長、基礎疾病較多等，在遭受腦出血、手術創(chuàng)傷打擊后，其機體恢復較慢、代償能力較差、術后并發(fā)癥較多等[13-14]，從而導致高齡老年患者預后較差。②術前GCS評分：GCS評分被廣泛應用于顱腦損傷者的嚴重程度、意識障礙及預后的評估，其分值越低表示病情越嚴重。有研究顯示，GCS評分低于6分者需進行開顱血腫清除術，而對GCS評分6分及以上者可進行血腫穿刺引流術[15]。③術前血腫量：患者腦出血量越大，引起的血腫量就越大，當血腫量≥50 ml時提示患者顱內(nèi)壓升高異常明顯，顱內(nèi)組織受壓迫尤為嚴重，腦部占位效應較為明顯，且靠近腦室的血腫易破潰進入腦室，形成腦疝，從而加重病情;經(jīng)手術治療雖然可恢復顱內(nèi)壓，但術中造成的創(chuàng)傷較大，且較大血腫不易清除，術后有再發(fā)血腫、繼發(fā)性腦梗死等風險[16]。④手術時機：HICH患者手術越遲，對患者預后影響越大，這可能是由于HICH患者病情進展較快，顱內(nèi)壓升高導致神經(jīng)功能損傷，且延遲治療可引起腦疝、腦積水等并發(fā)癥[17]，從而引起繼發(fā)性腦損傷。⑤開顱手術：HICH患者實施開顱手術，可有效清除顱內(nèi)血腫，但手術切口較大，容易損傷周圍腦神經(jīng)阻滯，血腫清除較快易引起腦過度灌注綜合征[18]，加重神經(jīng)組織發(fā)生損傷，再加上開顱手術時間較長，易引起腦血管、神經(jīng)等應激反應，術后恢復較慢，從而影響其預后。⑥術后肺部感染：HICH患者術后仍有較多處于昏迷狀態(tài)，自身免疫力較差，再加上多數(shù)需要使用呼吸機，易引起肺炎或呼吸機相關性肺炎[19]，這會加重腦出血疾病的病情，促使術后病情惡化而導致預后不良。⑦術后再出血：這是HICH患者術后的一個重要并發(fā)癥，術后若再出血，患者需再進行二次手術，這對患者的創(chuàng)傷打擊較大，對腦組織和神經(jīng)功能損傷也較大[20]，從而使得術后再出血患者的預后較差。

綜上所述，HICH患者術后近期預后不良發(fā)生率居高不下，影響HICH患者手術治療后預后不良的危險因素包含年齡、術前GCS評分、術前血腫量、手術時機、開顱手術、術后肺部感染、術后再出血;針對以上高危因素，應早期進行預防和治療，降低預后不良發(fā)生率，改善HICH患者的預后。

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（收稿日期：2021-03-19）