高級別鱗狀上皮內病變宮頸錐切術后切緣陽性患者病變殘留危險因素分析

郭 紅，吳利英

(西安市人民醫院 西安市第四醫院婦產科，陜西 西安 710005)

子宮頸癌好發于中年女性群體，屬于臨床婦科領域中的常見生殖系統腫瘤，嚴重威脅女性生命健康并降低其生活質量[1-4]。子宮頸上皮內瘤變(Cervical intraepithelial neoplasia，CIN)屬于宮頸癌的癌前病變，其中高級別鱗狀上皮內病變(High-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)發展為宮頸癌的概率較高，而低級別鱗狀上皮內病變(Low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)的癌變風險較低，故加強對CIN患者篩查和規范化治療有利于患者預后[5-6]。目前，國內外治療CIN多以2012年美國陰道鏡和宮頸病理協會(ASCCP)的臨床指南為準，該指南指出組織學診斷為HSIL且陰道鏡檢查不充分者，或宮頸管搔刮術(Endocervical curettage，ECC)病理診斷為HSIL和CIN分級不明者，均推薦采用診斷性錐切術治療[7-8]。宮頸錐切術涉及宮頸環形電切術(Loop electrosurgical excision procedure，LEEP)與冷刀錐切術(Cold knife conization，CKC)，但HSIL宮頸錐切術后切緣陽性患者仍存在術后病變殘留風險，若得不到有效、積極的處理，極易復發[9-10]。此外，宮頸錐切術后病灶殘留情況也為后續治療方式的選擇提供重要信息。因此，臨床需明確HSIL錐切術后切緣陽性患者病變殘留的危險因素，以便為患者制定個性化防治方案并判斷其預后。鑒于此，本研究對HSIL錐切術后切緣陽性患者的臨床資料進行分析，探討其相關危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月至2020年12月西安市人民醫院(西安市第四醫院)收治的HSIL宮頸錐切術后切緣陽性患者248例為研究對象。病例納入標準：行宮頸錐切術中LEEP或CKC治療，術后組織病理學檢查確診為鱗狀上皮內病變，病理分級為HSIL合并切緣陽性者；年齡在18歲及以上者；已婚女性或未婚存在性行為史女性者；術后隨訪時間在6個月及以上者；臨床資料完整，能配合本研究要求完成研究和接受隨訪者。排除標準：合并其他生殖系統疾病者；術后確診為宮頸浸潤癌者；既往有子宮切除術、宮頸燒灼或其他手術治療史導致宮頸移形帶缺損者；其他部位惡性腫瘤者；既往有放化療治療史者；既往有精神疾病治療史或認知功能不全者；臨床資料不完整者；失訪病例。本研究設計符合《赫爾辛基基本宣言》對受試對象的倫理要求，已獲取本院醫院倫理委員會的批準，受試對象或其家屬在完全自愿基礎上簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集：以調查問卷表的方式對所有患者進行調查，內容涉及年齡、絕經狀態、孕產次數、初次錐切方式(CKC或LEEP)、宮頸上皮內瘤變(CIN)病理分級、ECC、手術切緣陽性部位(內口端、外口端和內外及基底端)、單個或多個象限累及情況、是否HPV持續感染等。

1.2.2 宮頸錐切術：所有患者的手術治療均由主治醫師以上職稱、5年以上工作經驗的醫師主刀，手術均由同一手術室醫師團隊完成。

1.2.2.1 LEEP：要求患者以膀胱截石位的體位進行手術，仰臥于手術臺，將雙腿放在特定腿架上，確保臀部移至床邊，以最大限度暴露會陰。將宮頸暴露范圍充分消毒，維持無菌環境，并依照碘試驗結果明確手術病灶部位的界限，明確病灶性質，并為電切刀選擇相對應型號的環形電極，在宮頸外口外緣1.0 cm處或碘不染色范圍外0.5 cm處進行切入。切割病變組織時，保持電極均勻移動，切除深度控制在0.8～1.0 cm，以確保病灶切除干凈。手術完畢后進行ECC，并將新鮮病理標本送檢。

1.2.2.2 CKC：要求患者以膀胱截石位的體位進行手術。將宮頸暴露范圍充分消毒以確保無菌，明確病灶界限后，選擇宮頸口外1.0 cm宮頸表面或手術刀片距碘不染色區邊緣外0.5 cm做環形切口，切割病變組織深度控制在宮頸間質范圍，切割長度在2～2.5 cm，確保一次性切割干凈。手術完畢后進行ECC，并將新鮮病理標本送檢。

1.2.3 病理檢查：所有手術切除的宮頸組織選擇常規石蠟包埋切片、HE染色。由本院2名病理科醫師進行閱片。記錄錐切診斷為切緣陽性組織標本累及切緣部位，包括內口端、外口端和基底端。記錄切緣陽性病變累及的象限數(將整個宮頸均分為四個象限，如果累及2個或以上象限，判定為多象限累及)。

1.2.4 術后隨訪：術后隨訪12個月以上。采用新柏氏程控超薄細胞檢測系統(TCT)進行宮頸細胞學檢查，采用實時熒光定量聚合酶鏈反應(PCR)實施HPV檢查。術后6個月以內，TCT檢查結果提示異常，進行陰道鏡檢查甚至病理活檢。若患者此前病理活檢結果為HSIL(CIN Ⅱ級或CIN Ⅲ級)、宮頸癌，再次檢查確診為宮頸慢性炎、LSIL(CIN Ⅰ級)，納入無病變殘留組；若再次檢查確診為HSIL(CIN Ⅱ級或CIN Ⅲ級)、宮頸癌，則納入病變殘留組。術前人乳頭瘤病毒(HPV)呈陽性，術后6～12個月復查仍呈陽性者，定義為HPV持續感染。

1.3 觀察指標 根據再次手術后病理結果將患者分為病變殘留組和無病變殘留組，比較兩組患者臨床資料，分析HSIL宮頸錐切術后切緣陽性患者病變殘留的危險因素。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析。計數資料以[例(%)]表示，用χ2檢驗進行比較；HSIL宮頸錐切術后切緣陽性患者病變殘留的危險因素用Logistic回歸模型進行分析；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 病理檢查結果 見圖1。HE染色結果發現，燒灼緣或涂墨緣上可以看到深染的細胞巢，提示切緣陽性，可以確定為CIN病變。

注：箭頭所指為切緣陽性病變

2.2 病變殘留組和無病變殘留組患者臨床資料比較 見表1。根據再次手術后的病理結果，將患者分為病變殘留組(72例)和無病變殘留組(176例)。兩組患者年齡、產次、初次錐切方式、累及象限及HPV持續感染比較差異有統計學意義(均P<0.05)。

2.3 HSIL宮頸錐切術后切緣陽性患者病變殘留危險因素分析 見表2。以HSIL宮頸錐切術后切緣陽性患者病變殘留為因變量，以前述具有統計學差異的指標為自變量，進行Logistic回歸分析，結果發現年齡>50歲、切緣陽性累及多個象限及HPV持續感染是HSIL宮頸錐切術后切緣陽性患者病變殘留的獨立危險因素(均P<0.05)。

表2 HSIL宮頸錐切術后切緣陽性患者病變殘留危險因素分析

3 討 論

抽樣調查[11]顯示，北京地區6347例女性常住人口CIN發生率為6.0%。研究[12]指出，HSIL患者中，CIN Ⅱ級癌變風險為30%，CIN Ⅲ級則高達45%。由于重視CIN早期篩查和防治，美國近50年內篩查結果顯示宮頸癌的病死率降低至70%[13]。因此，加強對CIN患者的篩查和規范化、個性化治療是降低本病發病率及病死率的關鍵。

宮頸錐切術通過由外而內以錐形狀對病變宮頸組織進行錐切，能最大限度地保留無病變部位，對患者子宮并不會造成較大創傷，且能保留生育能力，患者手術接受度高，是HSIL的常見子宮頸切除術之一[14]。研究[15]指出，切緣陽性病例術后再次進展為宮頸病變的風險大約是切緣陰性病例的5.5倍。但錐切術后存在CIN復發情況，尤其是錐切術后切緣陽性病例的復發風險更高，預后更差，不僅會增加患者的經濟與心理負擔，喪失其生育能力，還會降低患者的生活質量[16-18]。本研究結果顯示，納入的248例HSIL宮頸錐切術后切緣陽性患者，術后病變殘留的發生率可達29.03%，病變殘留組和無病變殘留組患者年齡、產次、初次錐切方式、累及象限及HPV持續感染比較差異有統計學意義。

Logistic回歸分析結果顯示，年齡>50歲是影響HSIL宮頸錐切術后切緣陽性患者病變殘留的獨立危險因素。HSIL宮頸錐切術后切緣陽性患者隨著年齡增加，其激素水平逐漸下降，宮頸萎縮程度逐漸增加，宮頸轉化區逐漸向內移，宮頸管內極易發生病變，增加了錐切術難度，難以充分清除病變組織，造成術后病變殘留；另外，老年HSIL患者存在身體機能減退，免疫功能下降，極易出現再次感染HPV或持續感染HPV風險[19-20]。因此，對于老年HSIL患者，臨床應重視錐切術所切病變深度和病變范圍，盡可能徹底清除宮頸癌病變組織。本研究結果也發現，切緣陽性累及多個象限是HSIL宮頸錐切術后切緣陽性患者病變殘留的獨立危險因素。累及多個象限意味著病變范圍分布較多，病灶位置較為隱匿，導致錐切難度增加，加上高級別CIN浸潤程度較深，相應切緣陽性率高，錐切病變深度和范圍要求也高，而病變部位不能完全被切除，仍有病灶殘留子宮頸，從而發生宮頸錐切術后病變殘留[21]。研究[22]表明，HR-HPV持續感染是宮頸癌前病變和宮頸癌的主要原因。HSIL患者接受錐切術治療后，清除HPV DNA較徹底，但術后6個月及以上仍存在持續感染風險，從而極大地增加了術后病灶殘留的可能。HPV持續陽性患者術后病灶殘留或復發率可高達46%～73%，因此對HSIL術后病灶殘留和復發有良好的預測價值。張艷等[23]研究指出，HPV持續感染是術后病灶殘留或復發的獨立危險因素。本研究結果中，HPV持續感染是HSIL宮頸錐切術后切緣陽性患者病變殘留的獨立危險因素。因此，臨床針對此類患者也應加強術后定期復查HPV，及時給予有針對性的醫療處理，對預防術后病變殘留及復發有積極作用。

綜上所述，年齡>50歲、切緣陽性累及多個象限及HPV持續感染是HSIL宮頸錐切術后切緣陽性患者病變殘留的獨立危險因素。