血漿脂聯素、脂蛋白相關磷脂酶A2檢測聯合頸動脈超聲檢查對冠狀動脈易損斑塊的診斷價值

張顯敏，梁 琳

(咸陽市第一人民醫院超聲醫學科，陜西 咸陽 712099)

易損斑塊是動脈粥樣硬化斑塊中具有血栓形成、易出血破裂的不穩定型高危斑塊[1]。當病變持續加重，斑塊出現潰瘍，斑塊內出血而破裂，導致動脈管腔急性阻塞，加重動脈狹窄，引起心肌供血不足，進而引發心肌梗死。冠狀動脈造影及血管內超聲檢查是評估冠狀動脈易損斑塊的金標準[2]，但該檢查有創，且價格昂貴，不適宜作為臨床篩查方法。動脈粥樣硬化是一個全身性病理改變，臨床發現冠心病患者除了冠狀動脈粥樣硬化病變外，通常也伴隨著頸動脈等大動脈的粥樣硬化病變。早期診斷動脈粥樣硬化斑塊是預防心肌梗死等不良心血管事件的重要途徑。頸動脈超聲作為一項無創檢查，可以形象直觀地顯示動脈粥樣硬化斑塊，安全便捷，在臨床上應用廣泛[3-4]。研究[5-6]發現，脂質代謝障礙為動脈粥樣硬化的病變基礎，脂聯素(Adiponectin，APN)、脂蛋白相關磷脂酶A2(Lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)與冠心病密切相關，是否能夠作為評估冠狀動脈易損斑塊的標志物有待驗證。因此，本研究探討血漿APN和Lp-PLA2檢測聯合頸動脈超聲檢查對冠狀動脈易損斑塊的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2021年9月咸陽市第一人民醫院收治的冠心病患者98例為研究對象，根據冠狀動脈造影及血管內超聲檢查結果分為易損斑塊組(62例)和穩定型斑塊組(36例)，易損斑塊診斷參見文獻[7]。易損斑塊組男性45例，女性17例；平均年齡(58.24±6.72)歲；平均體重指數(24.05±2.03)kg/m2。穩定型斑塊組男性28例，女性8例；平均年齡(60.30±8.11)歲；平均體重指數(23.49±1.76)kg/m2。病例納入標準：①符合冠心病的診斷標準[8]；②接受冠狀動脈造影及血管內超聲檢查。排除標準：①合并腦、肝、腎、血液、結締組織疾病；②有冠狀動脈造影及血管內超聲檢查禁忌證；③既往有頸動脈支架植入手術史；④先天性頸動脈狹窄；⑤有精神病史；⑥不配合檢查。另選取健康體檢者40例為健康對照組，排除冠心病、高血壓、高脂血癥等慢性疾病，其中男性27例，女性13例；平均年齡(57.25±7.33)歲；平均體重指數(23.56±1.82)kg/m2。三組一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，已通過醫院倫理委員會審批，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 血漿APN和Lp-PLA2檢測 所有研究對象均采集外周靜脈血5 ml，3000 r/min離心后分離上層血漿，置于-20 ℃冰箱保存待檢。采用膠乳增強免疫比濁法檢測血漿APN水平，試劑盒(批號：190325)購自伊普諾康生物有限公司。采用速率法檢測血漿Lp-PLA2水平，試劑盒(批號：191004)購自湖南新大陸生物技術有限公司。檢測儀器為羅氏C702全自動生化分析儀(羅氏公司)。

1.3 頸動脈超聲檢查 使用ACUSON SC2000彩色多普勒超聲診斷儀(德國西門子公司)對所有研究對象進行檢查，高頻線陣探頭頻率4.0～9.0 MHz。檢查前，取下患者頸部飾品等物品，患者取仰臥位，肩部墊一枕頭，頭稍向后仰，充分暴露頸前方。超聲探頭縱切面分別在頸內動脈、頸外動脈附近1 cm測量頸總動脈分叉部以及分叉部上方與下方的血管直徑、動脈內-中膜厚度，評估頸部血管正常解剖結構及血流動力學信息，頸動脈血管走行是否正常。根據頸動脈內-中膜的回聲特征判斷有無動脈粥樣硬化斑塊，動脈中-內膜厚度>1.5 mm為有斑塊。觀察動脈粥樣硬化斑塊形狀、大小以及回聲強度。該檢查由2名超聲科醫師獨立診斷。

1.4 觀察指標 ①比較三組血漿APN和Lp-PLA2水平；②分析頸動脈超聲對冠狀動脈易損斑塊的診斷情況及其與金標準(冠狀動脈造影及血管內超聲檢查)的一致性；③采用受試者工作特征(ROC)曲線分析血漿APN、Lp-PLA2及頸動脈超聲單項及聯合對冠狀動脈易損斑塊的診斷價值。

2 結 果

2.1 三組血漿APN和Lp-PLA2水平比較 見表1。易損斑塊組血漿APN水平低于穩定型斑塊組和健康對照組，血漿Lp-PLA2水平高于穩定型斑塊組和健康對照組(均P<0.05)。穩定型斑塊組血漿APN水平低于健康對照組，血漿Lp-PLA2水平高于健康對照組(均P<0.05)。

表1 三組血漿APN和Lp-PLA2水平比較(μg/L)

2.2 頸動脈超聲對冠狀動脈易損斑塊的診斷分析 頸動脈超聲顯示(圖1)，易損斑塊突出于動脈內膜表面，動脈中-內膜厚度>1.5 mm，纖維帽較薄，脂質核較大，占斑塊面積50%以上，呈低回聲，斑塊內有血流。穩定型斑塊的表面覆蓋完整纖維帽，與血管貼合緊密，呈不均勻強回聲。以冠狀動脈造影及血管內超聲檢查為金標準，分析頸動脈超聲與金標準的一致性。結果顯示，頸動脈超聲與金標準診斷易損斑塊完全符合的有52例(真陽性)，診斷穩定型斑塊完全符合的有29例(真陰性)，另外7例為假陽性，10例為假陰性。頸動脈超聲診斷的敏感度為83.87%，特異度為80.56%，陽性預測率為88.14%，陰性預測率為74.36%，準確率為82.65%。頸動脈超聲與金標準的一致性較好(Kappa=0.633)。

圖1 頸動脈易損斑塊(左)和穩定型斑塊(右)超聲圖

2.3 血漿APN和Lp-PLA2檢測聯合頸動脈超聲對易損斑塊的診斷價值 見表2(圖2)。血漿APN、Lp-PLA2以及頸動脈超聲對冠狀動脈易損斑塊均具有較高的診斷價值，尤其是三者聯合時診斷價值更高。另外，血漿APN診斷冠狀動脈易損斑塊的截斷值為6.50 μg/L，血漿Lp-PLA2診斷冠狀動脈易損斑塊的截斷值為310 μg/L。

表2 血漿APN和Lp-PLA2檢測聯合頸動脈超聲對冠狀動脈易損斑塊的診斷價值

圖2 血漿APN和Lp-PLA2檢測聯合頸動脈超聲檢查診斷冠狀動脈易損斑塊ROC曲線

3 討 論

研究發現，動脈粥樣硬化表現為動脈內膜上的游離膽固醇和復合糖類不斷沉積，平滑肌細胞增生、膠原纖維增多，動脈管壁增厚硬化，形成粥糜樣含脂質的壞死病灶，即動脈粥樣硬化斑塊[9-10]。動脈粥樣硬化病變主要累及冠狀動脈、頸動脈等大型彈性動脈，臨床研究[11-14]發現冠心病患者同時存在冠狀動脈及頸動脈的粥樣硬化斑塊，盡管部分冠心病患者的冠狀動脈狹窄程度較輕，但由于易損斑塊的存在，容易突然發生斑塊出血破裂，阻塞冠狀動脈，誘發急性心肌梗死等不良心血管事件。因此，對于冠心病患者，早期評估與診斷易損斑塊對預防心肌梗死十分重要。

本研究評估血漿APN和Lp-PLA2檢測聯合頸動脈超聲檢查對冠狀動脈易損斑塊的診斷價值，結果顯示，易損斑塊組的血漿APN水平低于穩定型斑塊組和健康對照組，血漿Lp-PLA2水平高于穩定型斑塊組和健康對照組，這與既往研究[15-16]基本相符。APN由脂肪細胞分泌，主要生理作用是調節脂肪與糖類代謝。研究[17]發現，APN對血管內皮功能也有一定影響，可以降低單核細胞的黏附作用，抑制腫瘤壞死因子的生成，具有抗炎作用，還能影響動脈平滑肌的增殖與遷移。Lp-PLA2是由炎性細胞分泌的一種磷脂酶，已有研究[18]證實Lp-PLA2水平升高與動脈粥樣斑塊密切相關。分析其機制：首先，Lp-PLA2刺激黏附因子生成，促進單核細胞向動脈內膜黏附，促進泡沫細胞的生成和聚集，進而形成動脈粥樣斑塊；其次，Lp-PLA2促進氧化脂蛋白代謝增強，加速氧化應激，引起血管內皮細胞損傷；最后，Lp-PLA2能夠介導局部炎癥反應，促進炎癥因子生成，破壞血管的內皮功能。本研究發現，血漿APN和Lp-PLA2診斷冠狀動脈易損斑塊的敏感度為69.35%和82.26%，特異度為77.78%和72.22%，診斷價值并不是很高，應聯合其他方法以提高診斷效能。

頸動脈超聲是評估頸動脈狹窄程度以及斑塊性質的常見方法，由于頸動脈位置表淺，超聲成像清晰，可根據回聲較好地判斷動脈斑塊[19]。本研究發現，易損斑塊的超聲呈低回聲，纖維帽較薄，脂質核較大，斑塊內有血流；而穩定型斑塊的表面覆蓋完整纖維帽，呈不均勻強回聲。研究[20]發現，易損斑塊的脂質核較大，纖維帽較薄，斑塊內含有大量巨噬細胞等炎癥細胞，在短期內快速發展破裂引起動脈閉塞，危險性較高。本研究發現，頸動脈超聲診斷易損斑塊的靈敏度為83.87%，特異度為80.56%，與金標準的一致性較好。在聯合診斷上，血漿APN和Lp-PLA2檢測聯合頸動脈超聲的靈敏度為90.32%，特異度為88.89%，診斷效能明顯提高。

綜上所述，血漿APN、Lp-PLA2檢測聯合頸動脈超聲檢查能夠較好地鑒別冠狀動脈易損斑塊與穩定型斑塊。因此，定期對冠心病患者實施血漿APN、Lp-PLA2檢測聯合頸動脈超聲檢查，或許有助于預防易損斑塊引起的心血管不良事件。