胸腔鏡下疝環針帶線法治療新生兒先天性膈疝療效觀察

徐 珂，高 勇

(寶雞市婦幼保健院小兒外科，陜西 寶雞 721099)

先天性膈疝主要是由于單側或雙側膈肌在胎兒發育過程中出現發育缺損致使腹腔臟器進入胸腔，形成異常的解剖關系，是一種先天性畸形性疾病[1-2]。它以呼吸困難、惡心、嘔吐等癥狀為主要臨床表現，甚者可造成患兒死亡，嚴重影響患兒的身體健康。目前，臨床常采用手術治療先天性膈疝，傳統手術已取得不錯的效果，但具有手術創傷大、手術時間長、出血量大等局限性，不利于患兒康復[3]。如何在先天性膈疝手術中減少創傷、降低出血量、縮短手術時間是近年來臨床研究的重點課題之一。隨著微創技術的不斷發展，胸腔鏡技術也隨之不斷進步，胸腔鏡下膈肌修補術已成為治療新生兒先天性膈疝的常用術式之一，但其術后復發率較傳統手術更高，且易引發嚴重的高碳酸血癥，故具有一定的局限性[4]。有研究[5]表明，胸腔鏡下疝環針帶線法對缺損緣全為肌肉或膈肌缺損緣肌肉介于50%～75%的患兒能縮短手術時間，減少CO2的暴露時間。因此，本研究以54例先天性膈疝新生兒為研究對象，觀察胸腔鏡下疝環針帶線法對新生兒先天性膈疝的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年1月于我院接受胸腔鏡手術治療的先天性膈疝新生兒54例為研究對象，按隨機數字表法分為研究組和對照組，各27例。研究組患兒男性14例，女性13例；平均年齡(36.87±1.32)周；出生時體重3.24～3.78 kg，平均(3.36±0.24)kg；右側膈疝23例，左側膈疝4例。對照組患兒男性16例，女性1例；平均年齡(38.24±2.24)周；出生時體重3.21～3.84 kg，平均(3.62±0.13)kg；右側膈疝26例，左側膈疝1例。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)。病例納入標準：新生兒后期發現為先天性膈肌，出生后出現缺氧、呼吸困難等臨床癥狀，經X線片等影像學檢查確診為新生兒先天性膈疝；無需吸氧或僅需少量吸氧；手術時日齡<28 d；氧合指數<300 mmHg；術前可脫離呼吸機自主呼吸；臨床資料完整。排除標準：患有染色體遺傳病；合并心臟畸形及消化道畸形等其他嚴重的先天畸形；合并嚴重肝、腎功能異常；肝臟疝入胸腔；存在肺發育不良、免疫系統疾病；合并肺動脈高壓。患兒及家屬對本研究均知情同意，且本研究已經醫院倫理委員會批準通過。

1.2 手術方法 手術前，所有患兒均給予術前輔助治療如吸氧、補液、清潔洗腸及控制肺部感染等。對照組與研究組在常規治療基礎上采用不同手術方法進行治療。

1.2.1 對照組：采用胸腔鏡下膈肌修補術治療。行氣管插管全身麻醉后，取頭高腳低位，右側臥位，將左上臂抬高，將肩胛下角與第5肋間平面平衡。取肩胛下角第5、6肋間置入Trocar建立人工氣胸。在肩胛下角線第7、8肋間以及腋前線第5、6肋間分別放置Trocar。借助操作鉗及氣胸壓力還納疝內容物，充分暴露膈肌缺損部分，觀察缺損大小。若存在疝囊，將其切開折疊縫合或切除。采用新型輕量型UHS補片，從張力小的缺損兩側向中間縫合，將缺損膈肌間斷縫合。若缺損邊緣張力較大，修補時對缺損部位采用合適大小的自體闊筋膜或滌綸布修補，先連續縫合，加強處理時再采用間斷縫合方式。

1.2.2 研究組：采用胸腔鏡下疝環針帶線法治療。行氣管插管全身麻醉后，分別將2個Trocar置于腋后線第5、6肋間及腋中線第4、5肋間，并將置入操作鉗或胸腔鏡，借助氣胸壓力采用操作鉗還納疝內容物，充分暴露并觀察膈肌缺損部分大小。在腋后線第8、9肋間采用疝環針帶20不可吸收絲線穿進膈肌缺損外側緣的肌肉內，行走1/2圈后出肌層。在同一部位自膈肌缺損內側緣的肌肉內疝環針行剩余的1/2圈。自內圈走行的線圈伸入操作鉗，絲線內套兩絲線后(鉗夾外圈)，將絲線收緊打結固定于肋骨上。

1.2.3 術后處理：完成縫合后，拔出操作器，縫合切口，待患兒麻醉清醒且情況穩定后拔除氣管插管。待上述手術操作結束后，所有患兒均給予輔助治療(包括抗生素、吸氧、補液及呼吸機輔助通氣)并提高其抵抗力，以預防切口感染。待患兒血氧飽和度及生命體征穩定后，經胸片觀察無氣胸、胸腔積液等，即可停用呼吸機，拔除胸腔閉式引流管。

1.3 觀察指標 ①臨床療效：包括顯效、有效及無效。患兒呼吸困難、缺氧、胸部腸鳴音等臨床癥狀明顯改善，為顯效；患兒呼吸困難、缺氧、胸部腸鳴音等臨床癥狀有所緩解，為有效；上述癥狀無明顯改善或出現加重情況，為無效。總有效=顯效+有效。②圍手術期指標：包括術中出血量、切口長度、手術時間、術后進食時間、術后機械通氣時間和住院時間。③血氣指標：分別在術前、氣胸后10 min及放氣后30 min采集橈動脈血2～4 ml，對CO2分壓(PaCO2)、呼氣末CO2分壓(ETCO2)及氣道峰壓采用i-stat300G全自動血氣分析儀進行檢測。④術后并發癥：包括切口裂開、硬腫癥、肺部感染、切口感染。⑤其他：術后隨訪1年以上，觀察并統計兩組患兒的復發率及生存率。

2 結 果

2.1 兩組患兒臨床療效比較 見表1。研究組臨床總有效率高于對照組，但差異無統計學意義(χ2=1.080，P=0.299)。

2.2 兩組患兒圍手術期指標比較 見表2。研究組術中出血量、切口長度、手術時間、術后進食時間、術后機械通氣時間及住院時間低于對照組(均P<0.05)。

表1 兩組患兒臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組患兒不同時間點血氣指標比較 見表3。兩組術前、氣胸后10 min及放氣后30 min的ETCO2、PaCO2及氣道峰壓比較差異無統計學意義(均P>0.05)。氣胸后10 min，兩組ETCO2、PaCO2及氣道峰壓均明顯高于術前(均P<0.05)。放氣后30 min，兩組ETCO2、PaCO2及氣道峰壓明顯低于氣胸后10 min(均P<0.05)，但與術前比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

表2 兩組患兒圍手術期指標比較

表3 兩組患兒不同時間點血氣指標比較

2.4 兩組患兒復發及生存情況比較 見表4。研究組患兒復發0例，1例因意外死亡。對照組復發2例，死亡0例。兩組患兒復發率及生存率比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

表4 兩組患兒復發及生存情況比較[例(%)]

2.5 兩組患兒術后并發癥發生情況比較 研究組出現肺部感染1例(3.70%)，對照組出現肺部感染2例(7.41%)，兩組均未出現切口裂開、硬腫癥及切口感染。兩組術后并發癥總發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.353，P=0.552)。

3 討 論

新生兒先天性膈疝可分為食管裂孔疝、先天性胸骨后疝及胸腹裂孔疝。食管裂孔疝是食管壁與食管裂孔周緣之間的結締組織出現缺損；胸骨后疝是雙側肋骨內側緣與胸骨外側緣之間出現間隙；胸腹裂孔疝是腰部肋弓與雙側肋骨后緣之間出現類似三角形形狀的間隙。患兒膈肌出現不同程度的缺損，其臨床表現并不相同，但以呼吸道感染癥狀為主，甚者可導致死亡，嚴重影響患兒的身體健康[6]。目前，關于先天性膈疝的病因及發病機制尚不明確，鄭菊等[7]研究提示，先天性膈疝與環境因素及遺傳因素具有相關性，其發病率為0.02%～0.04%。由于新生兒年齡小，經確診后需及時給予手術治療。

近年來隨著微創手術的不斷進步，腔鏡技術也廣泛應用于臨床，治療方式包括腹腔鏡、胸腔鏡下膈肌修補術及經胸或經腹開放修補術。胸腔鏡下膈肌修補術建立氣胸將疝入胸腔的臟器納入腹腔，可為手術提供清晰的視野，且手術時間短，故已在臨床廣泛應用[8-9]。隨著胸腔鏡技術的不斷進步，胸腔鏡下膈肌修補術也逐步應用于新生兒中。我國先天性膈疝指南中明確提出，先天性膈疝新生兒呼吸循環穩定后，可優先選擇胸腔鏡下膈肌修補術治療[10-12]。但其在新生兒中的應用仍具有爭議，如操作空間較小、學習時間長、對技術操作要求高、患兒可能合并畸形及術中CO2氣胸對新生兒血流動力學的影響，均可對胸腔鏡下膈肌修補術的療效造成影響。Costerus等[13]研究發現，手術時間與CO2暴露時長密切相關，與本研究結果一致。目前，胸腔鏡下膈肌修補術均采用3個Trocar，縫合時需借助腔鏡，對操作技術及操作空間具有較高的要求。Criss等[14]與Tyson等[15]研究均顯示其手術時間較短。本研究結果顯示，研究組臨床有效率優于對照組，但差異無統計學意義；研究組術中出血量、切口長度、手術時間、術后進食時間、術后機械通氣時間及住院時間均低于對照組，提示胸腔鏡下疝環針帶線法對可減少先天性膈疝新生兒術中出血量，縮短手術切口、手術時間、術后機械通氣時間及住院時間，有利于患兒術后早期進食，與熊曉峰等[5]研究結果一致。

先天性膈疝新生兒由于腹腔臟器將胸腔空間占據，常伴肺發育不良及肺不張，易引發呼吸衰竭，并且若患兒進行自主呼吸會導致部分空氣進入胃腸道內部，進一步壓迫肺臟，誘發肺動脈高壓等。相關研究[16-17]提示，肺動脈高血壓與患兒死亡密切相關，是導致患兒死亡的主要原因之一。因此，在臨床治療先天性膈疝新生兒時將血氣分析作為觀察指標具有重要的指導意義。薛鋒等[18]研究提示，胸腔鏡輔助下膈疝修補術對先天性膈疝患兒呼吸系統功能影響較小。本研究結果顯示，兩組患兒術前、氣胸后10 min及放氣后30 min的ETCO2、PaCO2及氣道峰壓比較差異無統計學意義；但氣胸后10 min，兩組患兒ETCO2、PaCO2及氣道峰壓均明顯高于術前，且放氣后30 min兩組患兒ETCO2、PaCO2及氣道峰壓低于氣胸后10 min，但與術前比較差異無統計學意義，提示胸腔鏡下疝環針帶線法與胸腔鏡輔助下膈肌修補術對先天性膈疝新生兒血氣指標的影響相當。

Barroso等[19]研究提示，胸腔鏡下膈肌修補術與傳統修補術相比，對新生兒實施胸腔鏡下膈肌修補術治療時導致的氣胸會引發嚴重的酸中毒及高碳酸血癥，手術耗時也不同，間接反映出該術式操作難度較高。周曉波等[20]研究提示，與傳統手術相比，胸腔鏡膈肌修補術效果更顯著，且術后并發癥發生情況明顯低于傳統手術。本研究結果顯示，研究組術后并發癥總發生率與對照組比較差異無統計學意義，提示胸腔鏡下疝環針帶線法不會增加先天性膈疝新生兒的術后并發癥發生率。

在本研究中，研究組未出現復發，證實該術式安全性較高，其原因可能是：①胸腔鏡下疝環針帶線法環形走線后再打結，可嚴密縫補，避免針距過大；②將手術方式簡化，降低了手術難度；③術者的學習曲線也是影響復發的重要因素之一，學習曲線越成熟，復發率越低。而采用胸腔鏡膈肌修補術的先天性膈疝新生兒出現2例復發，再次手術時對復發原因進行確認均為縫合針距過寬，與相關文獻[5]報道一致。另外，本研究結果顯示兩組患兒生存率比較差異無統計學意義，提示兩種方法治療新生兒先天性膈疝后，患兒生存率相當。

綜上所述，雖然與胸腔鏡下膈肌修補術相比療效、血氣指標、并發癥、復發及生存情況相當，但胸腔鏡下疝環針帶線法術中出血量較少，手術切口較小，手術時間、術后進食時間、術后機械通氣時間及住院時間較短，在臨床中治療新生兒先天性膈疝時，若胸腔鏡下疝環針帶線法技術成熟，可優先選擇。但由于本研究所納入患兒樣本量較小，且隨訪時間較短，其遠期效果需進一步研究證實。