單髁與全膝關節置換術治療膝單間室骨性關節炎對患者圍手術期凝血指標及失血量的影響

楊天翔，張晉寧，張博文，Muhammad Saad(巴基斯坦)，程萌旗，陳德勝

(1.寧夏醫科大學臨床醫學院，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫科大學國際教育學院，寧夏 銀川 750004；3.上海交通大學附屬第六人民醫院關節外科，上海 200233；4.寧夏回族自治區人民醫院骨科，寧夏 銀川 750002)

骨性關節炎(Osteoarthritis，OA)是一種以關節軟骨變性、破壞及骨質增生為主的慢性退行性關節疾病，多發于老年人群的負重關節，其中以膝關節骨性關節炎(Knee osteoarthritis，KOA)多見，患者常表現為膝關節疼痛、僵直畸形及功能受損等[1]。研究[2]表明，中國 KOA 患病率較高，達18%，且疾病所致的家庭及社會負擔較重。隨著我國人口老年化的進一步發展，KOA患病率逐年增長。目前臨床上對病情嚴重、影響正常生活的患者常考慮外科手術治療，即行人工關節置換術，手術治療后患者膝關節功能明顯改善，患者的生活質量得到極大的提高[3]。但圍手術期凝血指標異常及失血過多會增加患者的手術風險，增加術后感染以及其他并發癥發生的可能性。因此，本研究觀察單髁膝關節置換術(Unicondylar knee arthroplasty，UKA)與全膝關節置換術(Total knee arthroplasty，TKA)治療單間室KOA對患者圍手術期凝血指標及失血量的影響，為人工關節置換術患者圍手術期管理及并發癥防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集整理并分析2020年10月至2021年2月在寧夏醫科大學總醫院因單間室KOA行單側人工關節置換術的77例患者相關臨床資料。其中，男性9例，女性68例；年齡55～82歲，平均(65.25±5.43)歲；體重指數(BMI)15.06～34.29 kg/m2，平均(25.23±3.67)kg/m2。依據手術方式不同，將納入本研究的患者分為UKA組和TKA組。UKA組共28例，其中男性2例，女性26例；左膝關節11例，右膝關節17例；年齡55～78歲，平均(64.46±5.39)歲；平均身高(1.62±0.06)m；BMI 15.06～31.38 kg/m2，平均(24.59±3.73)kg/m2。TKA組共49例，其中男性7例，女性42例；左膝關節30例，右膝關節19例；年齡56～82歲，平均(65.69±5.46 )歲；平均身高(1.61±0.07)m；BMI 18.82～34.29 kg/m2，平均(25.60±3.63 )kg/m2。兩組患者上述一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)。病例納入標準：符合《中國骨關節炎診療指南(2021年版)》[4]診斷標準者；經影像學檢查診斷為單間室KOA者；經保守治療后癥狀無明顯改善，愿意接受關節手術者；行單側手術治療者；患者本人及家屬接受并知情同意者。排除標準[5]：有嚴重血液系統相關疾病者；術前出現血常規異常或長期服用抗凝血類藥物者；合并結核、腫瘤及其他系統嚴重疾病者；嚴重膝關節畸形者；臨床檢查及檢驗資料不完整者。本研究經寧夏醫科大學總醫院倫理委員會批準通過(倫理審批號：2020-974)。

1.2 研究方法 兩組患者術前常規完善相關檢驗及檢查后均行擇期手術治療。依據患者體格檢查及影像學檢查，初步確定假體型號。術前30 min給予抗生素靜脈滴注以預防感染。患者仰臥位，經全身靜吸復合麻醉后，采用氣壓止血帶止血，壓力為260 mmHg。常規消毒，鋪巾，無菌貼膜保護皮膚。

1.2.1 UKA組：手術入路為膝關節偏內側切口，手術過程按常規操作，清除關節內骨贅，保留交叉韌帶，矯正下肢力線，截骨后安裝單髁骨假體骨水泥固定，止血后置引流管1根，屈膝位縫合切口，加蓋輔料后彈力繃帶加壓包扎。

1.2.2 TKA組：手術入路為膝關節正中切口，手術過程按常規操作步驟進行，前、后交叉韌帶均不保留，髕骨僅修剪去除骨贅，不予置換。截骨后骨水泥固定假體，止血后放置引流裝置，縫合及包扎同UKA組。

1.2.3 術后處理：兩組患者術中均無輸血情況。術后均依據專家共識[6]進行常規抗凝治療。術后抗生素使用均根據患者實際情況進行。術后第2天拔除引流管，記錄術后引流量，并指導患者康復鍛煉，恢復股四頭肌功能，并適當下床活動，防止下肢深靜脈血栓(DVT)形成。所有患者術后2～3 d均行雙下肢靜脈彩超檢查，必要時行肺動脈造影檢查。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術期凝血相關指標：檢測術前、術后1 d血漿D-二聚體、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FBG)，計算國際標準化比值(INR)。

1.3.2 圍手術期失血量相關指標：血常規檢測術前及術后1、3 d紅細胞壓積(Hct)及血紅蛋白(Hb)；記錄兩組患者總失血量及顯、隱性失血量；記錄兩組患者術后DVT及肺栓塞發生情況。

1.4 統計學方法 全部臨床數據均使用SPSS 25.0統計學軟件進行分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時段間比較采用配對t檢驗，組間不同時間點比較采用重復測量的多因素方差分析；計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者手術前后D-二聚體水平比較 見表1。兩組患者術前D-二聚體水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，但UKA組術后1 d、手術前后差值及比值低于TKA組(均P<0.05)。

2.2 兩組患者手術前后FBG水平比較 見表2。兩組患者術前FBG水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，但UKA組術后1 d、手術前后差值及比值低于TKA組(均P<0.05)。

表1 兩組患者手術前后D-二聚體水平比較(mg/L)

表2 兩組患者手術前后FBG水平比較(g/L)

2.3 兩組患者手術前后凝血指標水平比較 見表3。術后1 d，兩組患者PT、INR水平高于術前，TT水平低于術前(均P<0.05)。兩組患者手術前后PT、TT、APTT、INR水平比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

2.4 兩組患者手術前后Hb、Hct水平比較 見表4。兩組患者術前Hb和Hct水平比較差異無統計學意(均P>0.05)。術后1、3 d，TKA組Hb和Hct水平低于UKA組(P<0.05)。兩組患者術前、術后1 d、術后3 d Hb和Hct水平兩兩比較，差異有統計學意義(均P<0.05)。

表3 兩組患者手術前后凝血指標水平比較

表4 兩組患者手術前后Hb和Hct水平比較

2.5 兩組患者圍手術期失血量比較 見表5。UKA組總失血量、隱性失血量及顯性失血量少于TKA組(均P<0.05)。

表5 兩組患者圍手術期失血量比較(ml)

2.6 兩組患者術后并發癥發生情況比較 兩組患者手術均順利完成。UKA組無DVT病例，TKA組有11例(22.45%)DVT病例，TKA組DVT發生率高于UKA組(P<0.05)。兩組均無肺栓塞等其他并發癥發生。

3 討 論

KOA是老年人群多發病之一，關節疼痛和功能受損常嚴重影響患者身心健康及日常生活[7-8]。對于一些臨床癥狀重、關節功能喪失的重度患者，臨床上常采用關節置換術治療。有研究[9]發現，行人工關節置換術的患者中有5%～20%為單間室病變。對于膝單間室骨關節炎的患者，可選用的手術方式為UKA和TKA。采用何種手術方式尚存在爭議，但隨著研究的深入，發現UKA手術創傷小，手術效果更為顯著[10-12]。

凝血指標中FBG是由肝細胞合成、3個蛋白分子組成的蛋白質，具有凝血功能，為鏡像對稱結構，參與止血時可分離出活性肽類物質，形成纖維蛋白單體后再聚合成為γ-纖維蛋白纖維網狀結構，止血結束后機體啟動愈合機制，首個階段為纖溶過程，此時交聯的纖維蛋白在纖溶酶的介導下降解，形成D-二聚體，其血漿水平可反映體內凝血及纖溶情況[13-14]。本研究中UKA組患者D-二聚體、FBG水平在術后1 d、手術前后差值及比值比較中均低于TKA組，提示UKA對血液凝固性影響較小。圍手術期失血是關節置換術的短期并發癥之一，失血量一般在300～2400 ml[15]，圍手術期失血量過多可增加關節置換術的手術風險和其他術后并發癥發生的概率[16]。在本研究中，比較兩組患者總失血量、隱性失血量以及顯性失血量后發現，UKA組上述指標均低于TKA組，表明UKA手術創傷小，圍手術期失血量少，可降低術后并發癥的發生。DVT是關節置換術后多見且嚴重影響手術安全性的又一并發癥[17]。靜脈血管壁損傷、靜脈血流緩慢和機體血液高凝狀態是形成DVT的主要原因[18]。患者因手術創傷和麻醉藥使用致全身血流減慢，加之術后臥床及止血藥物的使用會影響血液系統的凝血功能，因此行關節置換術后患者有極高危的發生DVT風險[19]。郭建斌等[20]研究指出，高齡、肥胖、全身麻醉及膝關節置換術是發生DVT的危險因素。本研究中，UKA組DVT發生率為0.00%，TKA組DVT發生率為22.45%。TKA組患者發生DVT的原因可能為：①手術患者多為高齡，術前常合并其他基礎疾病；②膝關節疼痛使患者長期臥床休息，日常活動量減少，其血液系統易出現高凝現象；③TKA較UKA手術創傷大，術中易損傷血管內膜，啟動外源性凝血功能；④患者術中麻醉劑、止血帶的使用及術后患肢制動、臥床及止血藥物的使用，進一步使血液淤滯，導致血流減慢。因此，TKA組患者術后DVT發生率高于UKA組，表明UKA可減少圍手術期對血液系統的影響，降低DVT發生率。

綜上所述，UKA治療膝關節單間室骨性關節炎，可減少圍手術期對患者血液系統的影響，降低失血量及DVT發生率，更利于患者術后膝關節功能恢復。本研究不足之處在于僅為寧夏醫科大學總醫院小樣本回顧性研究，具有一定局限性，可能對本研究結果產生一定影響。