新型穿刺導(dǎo)航器在脊柱內(nèi)鏡穿刺技術(shù)中的臨床應(yīng)用

潘拓

273400費縣人民醫(yī)院脊柱外科，山東臨沂

近年來，脊柱微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅猛，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛，具有切口微小、局部麻醉、神經(jīng)肌肉干擾少、恢復(fù)迅速、手術(shù)時間短、治療費用低等優(yōu)勢[1]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)工作通道約7 mm，局麻下就可以進(jìn)行腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)，椎間減壓術(shù)，因而被視為真正意義上的脊柱微創(chuàng)技術(shù)[2]。精準(zhǔn)穿刺到靶點是脊柱內(nèi)鏡技術(shù)成敗的關(guān)鍵。因此椎間孔穿刺技術(shù)是制約脊柱內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展及推廣的重要瓶頸之一。目前大多數(shù)臨床手術(shù)者在很大程度上依靠操作經(jīng)驗，在C 型臂X 線透視下進(jìn)行穿刺，一次性精準(zhǔn)穿刺到靶點很困難，然而多次穿刺容易損傷到椎管內(nèi)的硬膜囊、神經(jīng)及椎體附近血管等重要組織，而且增加了醫(yī)患醫(yī)源性輻射損害[3]。如何提高穿刺準(zhǔn)確性，減少穿刺操作時間進(jìn)而減少X線輻射量，從而減少因穿刺引發(fā)一系列并發(fā)癥，已成為目前臨床上亟待解決的難題。為此，筆者設(shè)計出一款新型椎間孔穿刺導(dǎo)航器(本椎間孔穿刺導(dǎo)航器已獲得實用新型專利，專利號為：Z12019 2 0591249.2.)，應(yīng)用于側(cè)后方入路脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥手術(shù)中椎間孔穿刺。

資料與方法

選取2017年9月-2021年9月在費縣人民醫(yī)院脊柱外科進(jìn)行側(cè)后方入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療的62 例腰椎間盤突出癥患者入組本研究。隨機將62 例患者平均分為觀察組和對照組。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較(±s)

表1 兩組患者一般臨床資料比較(±s)

組別 n 男/女(例)年齡(歲) L4/5/L5/S1(例)觀察組 31 17/14 42.15±7.58 18/13對照組 31 16/15 40.85±6.24 19/12 t 16.5/14.5 21.07/20.42 18.5/12.5 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

方法：同一手術(shù)組醫(yī)生完成兩組患者的手術(shù)操作。患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位及過伸過屈位X 線片、CT、MRI 等檢查。新型穿刺導(dǎo)航器設(shè)計原理與構(gòu)造：扇面幾何原理，扇面弧線上任何一點，均等距離到達(dá)圓心。在扇環(huán)導(dǎo)向穿刺孔上任何一孔穿刺，當(dāng)穿刺距離為R 時，穿刺針尖端到達(dá)圓心O點。新型穿刺導(dǎo)航器裝置包括：a.導(dǎo)向扇環(huán)，半徑為R；b.穿刺針；c.定位導(dǎo)桿；d.萬向固定器。導(dǎo)向扇環(huán)以定位導(dǎo)桿為軸，可以旋轉(zhuǎn)調(diào)整；扇環(huán)上的定位導(dǎo)桿孔及穿刺孔形成扇面，經(jīng)穿刺孔穿刺的導(dǎo)針長度為R 時，導(dǎo)針針尖均聚于扇面圓心。手術(shù)操作：腰椎間孔穿刺靶點(即扇環(huán)圓心)O。設(shè)定為上關(guān)節(jié)突尖部；半徑為R；上關(guān)節(jié)突尖部O 點垂直到背部皮膚投影N 點之間距離為L1；定位桿長度L2=R-L1；O 點到棘突距離為L3(L1，L3可以在CT 影像圖片測量獲得)。觀察組患者俯臥位于手術(shù)臺，腹部適當(dāng)懸空，雙下肢屈髖屈膝，盡量將腰曲平展，C型臂X 線機前后位透視，確定責(zé)任椎間盤間隙。在患者體表設(shè)計并標(biāo)識出皮膚穿刺點N 點。一般L4/5節(jié)段進(jìn)針點選擇棘突旁開10～13 cm，L5/S1節(jié)段選擇棘突旁開11～14 cm，棘突旁開L3平行棘突橫線與責(zé)任節(jié)段椎間隙縱線交匯點，即圓心O 點的垂直背側(cè)體表投影M 點。垂直皮膚M 點，萬向固定臂固定定位導(dǎo)桿，定位導(dǎo)桿長度為L1，滿足L1+L2=R；并滿足定位導(dǎo)桿近端延長線通過上關(guān)節(jié)尖部O 點；導(dǎo)向扇環(huán)置于患側(cè)椎旁；選擇扇環(huán)上穿刺孔進(jìn)行穿刺。滿足穿刺針通過扇環(huán)穿刺孔后，皮膚穿刺點最接近N 點，穿刺距離為半徑R，那么穿刺針尖端到達(dá)圓心O點，即穿刺靶點：上關(guān)節(jié)突尖部。利用椎間孔穿刺導(dǎo)航器輔助，椎間孔穿刺成功完成。建立手術(shù)工作通道，脊柱內(nèi)鏡下取出脫出髓核組織。對照組一般操作同觀察組。C 型臂行正側(cè)位透視，憑借手術(shù)者經(jīng)驗進(jìn)行穿刺，往往需要多次透視及多次穿刺，直至穿刺到靶點位置。建立手術(shù)工作通道，脊柱內(nèi)鏡下取出脫出髓核組織。

觀察指標(biāo)：觀察兩組患者透視次數(shù)、穿刺次數(shù)、穿刺時間。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)分析系統(tǒng)展開數(shù)據(jù)處理，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者透視次數(shù)、穿刺次數(shù)、穿刺時間比較：在平均透視次數(shù)、穿刺次數(shù)、穿刺時間上觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者透視次數(shù)、穿刺次數(shù)、穿刺時間比較(±s)

表2 兩組患者透視次數(shù)、穿刺次數(shù)、穿刺時間比較(±s)

組別 n 透視次數(shù)(次) 穿刺次數(shù)(次) 穿刺時間(min)觀察組 31 7.2±1.6 1.5±0.5 6.42±3.27對照組 31 16.5±3.6 6.2±4.2 22.00±6.62 t 3.61/8.25 0.75/3.19 3.21/11.25 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

討 論

脊柱內(nèi)鏡技術(shù)具有微創(chuàng)化、內(nèi)鏡化、精準(zhǔn)化外科特質(zhì)，日趨成熟，逐漸盛行，對于腰椎間盤突出癥治療具有切口小、創(chuàng)傷少、出血少、恢復(fù)快等一系列優(yōu)點[4]。精準(zhǔn)安全靶點穿刺是脊柱內(nèi)鏡手術(shù)首要步驟，很大程度上也決定了手術(shù)時間，甚至決定了手術(shù)成敗和手術(shù)療效[5]。目前臨床上手術(shù)者在C型臂X線透視下進(jìn)行定位穿刺操作，往往需要多次透視及穿刺才能穿刺到靶點，穿刺深度不易控制，容易引發(fā)神經(jīng)根、硬膜囊、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥，而且醫(yī)患X線輻射量較多，增加醫(yī)源性輻射損傷，術(shù)者學(xué)習(xí)曲線往往較長。

如何提高椎間孔穿刺準(zhǔn)確性、減少醫(yī)患X線輻射量、減少手術(shù)操作時間、減少穿刺引發(fā)的一系列并發(fā)癥，以縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)安全性，已經(jīng)成為目前臨床上亟待解決的難點課題。

如何提高脊柱內(nèi)鏡技術(shù)中的靶點精準(zhǔn)穿刺，國內(nèi)學(xué)者已做出了大量探索工作。孫海濤等[6]報告在CT引導(dǎo)下穿刺操作，可以在安全范圍內(nèi)設(shè)計出合理穿刺路徑，由于CT 掃描下能夠清晰顯示腸管、腎臟、硬膜囊和神經(jīng)等組織，因此能夠顯著提高穿刺準(zhǔn)確率與安全性。然而CT 下穿刺操作，醫(yī)患的輻射劑量增加很多。Wei 等[7]報告借助O 型臂X 線機行脊椎內(nèi)鏡下行髓核摘除術(shù)，能夠提供三維影像，術(shù)者能夠立體觀察到穿刺針的具體位置，明顯提高穿刺定位的準(zhǔn)確性，但是手術(shù)輻射暴露量及手術(shù)費用均有所增加。曾月東等[8]曾報告利用自己設(shè)計的脊柱內(nèi)鏡穿刺輔助定位器輔助穿刺定位。因為其固定欠穩(wěn)定，數(shù)據(jù)采集受到一定影響，進(jìn)而會影響穿刺的準(zhǔn)確性。范國鑫等[9]報告經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡技術(shù)穿刺路徑輔助定位器用于椎間孔穿刺定位，用于微創(chuàng)椎間盤突出癥的治療，因體外穿刺定位器相對較笨重，體積較大，調(diào)整不便利，穿刺也欠精準(zhǔn)。

本研究術(shù)前在腰椎CT 薄層掃描三維重建系統(tǒng)上測量出相關(guān)數(shù)據(jù)，設(shè)計出個性化皮膚穿刺點及穿刺方向，避開橫突、關(guān)節(jié)突、骨盆阻擋，選擇合理穿刺路徑，能夠顯著提高穿刺成功率。本研究結(jié)果表明，在透視次數(shù)、穿刺次數(shù)、穿刺時間方面新型穿刺導(dǎo)航器觀察組均明顯少于對照組。

本次研究屬于小樣本的回顧性總結(jié)，在使用本穿刺導(dǎo)航定位器時應(yīng)注意以下幾點：扇環(huán)虛擬圓心位于責(zé)任椎間盤間隙的關(guān)節(jié)突處；定位桿在責(zé)任椎間盤間隙通過關(guān)節(jié)突的延長線上；由于患者胖瘦不一樣，使用的本器械大小號也相應(yīng)調(diào)整。

綜上所述，本研究依照扇面幾何原理，研發(fā)的椎間孔穿刺導(dǎo)航器設(shè)計合理，構(gòu)造簡單，操作簡便。經(jīng)臨床應(yīng)用驗證，在其輔助下穿刺具有可控性、數(shù)字化、標(biāo)準(zhǔn)化、準(zhǔn)確性明顯提高，大多能夠一次穿刺成功，減少手術(shù)時間及多次穿刺引發(fā)損傷，能夠有效降低X線透視次數(shù)。椎間孔穿刺導(dǎo)航器有望能快速、安全、有效穿刺到達(dá)靶點，減少透視次數(shù)，縮短穿刺時間，減少醫(yī)患X線暴露量，減少因穿刺引發(fā)的一系列并發(fā)癥，降低脊柱內(nèi)鏡技術(shù)學(xué)習(xí)難度，縮短學(xué)習(xí)周期，形成椎間孔定位穿刺流程及標(biāo)準(zhǔn)，能夠更快進(jìn)入臨床應(yīng)用及推廣。本研究尚需經(jīng)臨床實踐進(jìn)一步驗證、總結(jié)及改進(jìn)。