2017-2019年重癥監護病房醫院感染目標性監測分析

陳燕珍 李彤 余華容 廖麗

525300信宜市人民醫院，廣東信宜

重癥監護病房(ICU)是醫院中危重患者和術后高危患者實施集中加強治療和護理的場所。由于ICU 患者大多具有嚴重基礎疾病，合并癥或并發癥多，免疫功能低下，大量使用廣譜抗菌藥物，進行各種侵入性操作，發生醫院感染的概率較醫院其他臨床科室更大，同時也嚴重影響了患者的治療效果。為了解粵西某院ICU醫院感染現狀，更好的多管齊下，推進醫院感染防控工作，本研究對2017-2019年入住ICU的患者進行醫院感染目標性監測，從醫院感染發病、多重耐藥菌發生及相關器械使用等方面進行分析，現報告如下。

資料與方法

研究對象選取2017-2019年在粵西某院ICU 住院＞48 h 的所有患者共計2 456 例，男1 446 例，女1 010例；年齡3～99歲，平均(63.5±8.23)歲；病癥體現為腦卒中1 000 例，心肌梗死500 例，其他病情較重的心腦血管疾病956例；受教育程度：小學500例，中學500例，高中及以上1 456例。

方法：根據《醫院感染監測規范》要求，進行目標性監測，監測的內容包含醫院感染發病情況、器械相關感染及多重耐藥感染等。ICU 感控護士每日填寫患者日志，每周對患者進行臨床病情等級評定。患者發生醫院感染時，診斷標準按照《醫院感染診斷標準(試行)》(2001 版)執行。主管醫生填寫“醫院感染病例登記表”及時上報醫院感染科。醫院感染專職人員每日通過內網系統對醫院感染病例進行審核。同時不定期到ICU床邊檢查醫院感染預防措施落實情況。

統計學方法：應用統計軟件SPSS 19.0 進行數據分析；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

2017-2019年ICU 醫院感染發生情況：不同年份醫院感染發病率分布差異無統計學意義(χ2=1.289，P=0.525)。感染部位以下呼吸道為主78 例，占55.7%(78/140)；其次是泌尿系感染31 例，占23.6%(31/140)，其他部位(如軟組織、口腔、胃腸道等)感染21例，占15%(21/140)。

根據2017-2019年ICU 的醫院感染的人數以及實際發生的情況可以看出，近三年監測人數在不斷地官方增加，而且相關的感染人數也是近三年不斷地增加，感染發病率也不斷升高，這說明了近三年ICU 的病床的實用數量在不斷地增加以及頻繁。見表1。

表1 2017-2019年ICU醫院感染發生情況

根據2017-2019年ICU 患者器材的使用情況，其中根據相關的描述，隨著患者的增加，導致相關醫院的器材也是不斷地增多，隨著器材的增多，相關的感染人數也是在不斷地增加，進一步導致了相關的患者在增加，形成惡性循環。

ICU 患者器械使用及相關感染情況：2017年-2019年呼吸機使用率為73.83%，呼吸機相關性肺炎感染32 人，日感染率3.4‰；動靜脈插管使用率為91.5%，導管相關血液感染9 人，日感染率0.77‰；導尿管使用率為97.65%，導尿管相關尿路感染24人，日感染率1.93‰。見表2。

表2 2017-2019年ICU患者器械使用及相關感染情況

在2017-2019年該醫院多重耐藥菌感染發生了21例，其中占比較多的為多重耐藥菌12.3%(21/171)，但是與此同時三年的時間內沒有檢測出耐萬古霉素腸球菌，間接地說明了不同年份的多重耐藥菌檢出率分布差異無統計學意義(χ2=0.368，P=0.832)，間接說明三年來ICU 患者多重耐藥菌感染檢出率持平。另外在這三年中還發現多重耐藥醫院感染發病率1.65‰。

2017-2019年ICU 檢出目標性監測菌株610 例，其中多重耐藥菌株檢出171例，多重耐藥菌檢出率為28.03%(171/610)；多重耐藥鮑曼不動桿菌檢出率為46.03%(58/126)，耐甲氧西林金葡菌檢出率為33.3%(15/45)，耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌檢出率為27.9%(38/136)，耐碳青霉烯銅綠假單胞菌檢出率為25%(19/76)，耐碳青霉烯大腸埃希菌檢出率為22.7%(41/181)；三年來均未檢出耐萬古霉素腸球菌。多重耐藥發現率6.96%(171/2456)。不同年份多重耐藥菌檢出率分布差異無統計學意義(χ2=0.368，P=0.832)，間接說明三年來ICU患者多重耐藥菌感染檢出率持平。

討 論

ICU 是許多醫院感染高危因素的聚集地，近三年來本院ICU 醫院感染發生率5.21%～6.26%，日感染例次發病率8.79‰～13.81‰，調整日感染例次發病率2.39‰～3.67‰，高于國內研究報告的2.23%；但低于發達國家ICU 醫院感染發病率7.7%～16.5%[1-2]。感染部位以下呼吸道為主(55.7%)，其次是泌尿系感染(23.6%)。在日常督導檢查院感防控工作中發現造成ICU 感染率較高的原因可能與以下有關：①各項診療護理操作頻繁，工作任務重，手衛生依從性無法得到保證，無菌操作技術規范性受到影響。ICU 雖然有比較完善的醫院感染工作制度，但由于家屬探視、超負荷工作，難免影響到各種感染控制措施的落實。②患者的易感性。ICU 患者大多是重癥感染或術后患者，部分伴有嚴重基礎疾病如腫瘤、糖尿病、心力衰竭、腎衰竭等，同時接受大量抗菌藥物、激素、免疫抑制劑和各種侵入性操作，免疫功能低下，極易發生醫院感染[3]。在本次目標性監測中，導尿管使用率為97.65%，動靜脈插管使用率為91.5%，呼吸機使用率為73.83%，三管的使用率均較高，增加了感染的風險。③缺乏完善的ICU 醫院感染監測系統。本院2019年才啟用電子信息化醫院感染監測系統，其中ICU 監測這一部分還不完善，如患者平均病情嚴重程度仍需手工錄入，部分感染病例智能化識別低，監測和控制還未能緊密結合等。因此，完善醫院感染上報系統，強化過程監控與管理，使醫院感染控制的關口前移。及時、全面地監控和反饋醫院感染相關信息，使醫院感染專職人員及時掌握醫院感染科室情況，尤其是能及時發現醫院感染流行趨勢或暴發的苗頭[4]。通過實時監控，及時發現醫院感染暴發流行趨勢；通過統計、分析發現潛在的醫院感染聚集性病例，找出引起感染的危險因素，制定并實施干預措施，達到預防醫院感染暴發流行的目的。

抗菌藥物的過度使用，不僅導致耐藥菌的出現，而且易造成真菌二重感染，已成為ICU 面對的嚴峻問題。在醫院感染中，呼吸機相關性肺炎感染率最高，與患者病情、氣管切開機械通氣等因素有關。因此，為降低呼吸機相關性肺炎的發生率，應定期評估氣管插管的必要性，積極治療基礎疾病，提高患者免疫力，盡量在穩定病情的基礎上及早拔除插管；加強對呼吸機相關性肺炎高危患者的口腔護理，每4～6 h用0.2%的氯己定漱口液進行口腔護理或口腔沖洗；定時監測氣囊壓力，使用可吸引的氣管導管，及時對聲門下分泌物進行吸引；耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌主要分布在ICU。引起這種現象的原因可能是由于ICU病房抗菌藥物的使用量及頻率較大，并且容易出現濫用及不合理應用的現象。而且患者多急危重癥，有創操作及侵入性操作較多，易導致交叉感染或醫院感染。但多重耐藥鮑曼不動桿菌容易被常用的含乙醇消毒液殺滅。2019年ICU采用含乙醇消毒液，加大力度對醫務人員手衛生管理，對環境物表和醫療器械增加了清潔消毒頻次。所以2019年檢出的鮑曼不動桿菌較2017和2018年大幅下降。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的主要耐藥機制相似，均為產生超廣譜β-內酰胺酶，銅綠假單胞菌屬于非發酵的條件致病菌，是人體皮膚和消化系統正常菌群。本研究表明，ICU 醫院感染絕大部分來源于呼吸系統感染，其次是泌尿系統，多重耐藥感染主要以鮑曼不動桿菌，金葡萄球菌及肺炎克雷伯菌為主，這提醒臨床醫生在使用抗菌藥物時不僅要了解本院常見多重耐藥菌致病機制，還要考慮多重耐藥菌的分布及耐藥情況及感染部位，這樣才助于指導ICU 對于醫院感染尤其是多重耐藥菌醫院感染的預防和合理的經驗性治療。

開展ICU 目標性監測工作，對做好ICU 醫院感染的預防和控制工作具有重要指導意義，把數據監測、每天參與ICU 查房和定期督導檢查相結合，及時發現存在的各種隱患，針對不同問題采取相應的預防控制措施，及時與醫生溝通和反饋，共同查找問題原因，制定整改措施并要求限期整改。這樣才能進一步做好ICU 醫院感染管理工作，將各類醫院感染發生率降到最低。