鎖定鋼板內固定與非手術治療老年肱骨近端NEER 3、4型骨折的效果

常子強 張浩 李淑娟

101300北京市順義區醫院急診科，北京

隨著我國人口老齡化加劇，肱骨近端骨折發病率越來越高[1]。在臨床上肱骨近端骨折常用的分型有NEER分型及AO分型[2-3]。NEER分型是臨床上常用的分型方法[4]。肱骨近端骨折約占所有骨折的5%，對于無移位或NEER 分型1、2 型骨折采用保守治療即可獲得滿意結果，但對于NEER 分型3、4 型骨折的最佳治療方式仍存在較大爭議[5-7]。在肩肘外科領域，肱骨近端骨折更是臨床研究的熱點話題，得到持續的關注，治療方法大多沒有定論，需要不斷地探索。本研究回顧性分析收治的NEER 3、4 型老年肱骨近端骨折患者186例，比較切開復位鎖定鋼板內固定與非手術治療的臨床效果，現報告如下。

資料與方法

選取2015年1月-2018年1月北京市順義區醫院收治的NEER 3、4 型老年肱骨近端骨折患者136 例，按不同治療方法分為兩組。對照組48 例，男19 例，女29 例；平均年齡(72.7±2.4)歲；致傷原因：摔傷38例，車禍傷10 例；骨折NEER 分型：3 型22 例，4 型26 例。觀察組88 例，男35 例，女53 例；平均年齡(71.4±3.5)歲；致傷原因：摔傷68 例，車禍傷20例；骨折NEER 分型：3 型41 例，4 型47 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①影像學檢查確診為肱骨近端NEER 3、4 型骨折；②年齡≥65 歲；③可配合保守治療者；④無神經血管損傷。

排除標準：①開放骨折；②多發骨折；③病理性骨折；④長期使用激素者。

方法：對照組給予牽引復位上肢懸吊貼胸固定治療，牽引復位后X線檢查證實復位可接受，患肢屈肘90°，上臂貼于胸前，懸吊固定。4 周后拆除固定，行肩關節鐘擺運動，6 周后行肩關節被動練習，8 周后開始肩關節主動練習。觀察組給予切開復位鎖定鋼板內固定術治療，全身麻醉滿意后，患者取沙灘椅臥位，取胸大肌三角肌入路，顯露肱骨近端骨折，直視下復位，枚克氏針經皮固定，骨折復位滿意后，選擇合適的肱骨近端解剖鎖定鋼板固定骨折，確定骨折復位及內固定位置滿意后，沖洗縫合傷口，放置引流管，術后24 h內預防性應用抗生素，術后24 h拔除引流管后開始練習肩關節鐘擺運動，2 周后行肩關節被動練習，4周后開始肩關節主動練習。

觀察指標：①比較兩組患者骨折愈合時間。②采用Constant-Murley 評分評估兩組肩關節功能。③采用歐洲五維健康指數量表(EQ-5D)評分評估兩組患者總體健康狀況。④比較兩組患者并發癥發生率。

統計學處理：數據應用SPSS 16.0 軟件處理；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者骨折愈合情況比較：136 例均獲得至少12 個月隨訪，觀察組骨折愈合時間為(11.8±0.8)周，與對照組的(11.5±1.1)周比較，差異無統計學意義(t=-1.717，P=0.088)。

兩組患者肩關節功能及總體健康狀況比較：兩組患者疼痛、日常生活、活動度、肌力、EQ-5D 評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者肩關節功能及總體健康狀況比較(±s，分)

表1 兩組患者肩關節功能及總體健康狀況比較(±s，分)

組別 n 疼痛日常活動 活動度 肌力 EQ-5D評分觀察組 88 11.88±1.32 14.38±1.54 37.41±2.46 27.17±4.31 0.81±0.21對照組 48 11.43±1.64 14.67±1.76 36.88±3.21 26.72±5.83 0.85±0.27 t-1.741 18.531 -0.873 -0.512 0.958 P 0.084 0.320 0.385 0.609 0.340

兩組患者并發癥發生情況比較：觀察組出現并發癥10 例(11.4%)，其中傷口感染2 例，通過換藥治愈；螺釘切出進入肩關節產生癥狀3例，通過手術將切出的螺釘取出；肱骨頭缺血性壞死3 例，其中2 例接受反肩關節置換；肩關節持續疼痛2例。對照組出現并發癥4 例(10.5%)，其中肩關節持續疼痛2 例，肱骨頭缺血性壞死2 例。觀察組并發癥發生率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=0.579，P＜0.047)。

討 論

肱骨近端骨折是老年人最常見的骨折之一，隨著人口老齡化，發病率持續增高。肱骨近端骨折會明顯影響老年患者的肩關節功能及生活質量[8]。對于NEER分型1、2型骨折，采用保守治療大多數可獲得滿意效果。但對于3、4 型骨折而言，隨著內固定材料及外科技術的發展，越來越多的人采取手術治療，包括切開復位鋼板內固定術、閉合復位髓內針內固定術及半/反肩關節置換術，手術治療的目的在于盡量恢復肱骨近端的解剖形態或關節置換以期望獲得良好的肩關節功能，但同時也存在手術并發癥、費用高昂等問題[9]。更重要的是，與保守治療相比，手術治療是否具有人們所期望的優勢尚缺乏足夠的證據支持。Brouwer 等[10]研究表明，手術治療與保守治療具有相同的肩關節功能，但手術治療的患者具有更高的社會參與度及二次手術率。Beks 等[11]回顧分析了7 項隨機對照研究和15 項觀察研究，共包括1347 例老年移位的肱骨近端骨折，其中910 例采用手術治療，833 例采取保守治療，結果顯示兩種治療方式在最終的功能結果上無顯著差異，但手術治療患者需要更多的二次干預。國外有學者認為“T”型鋼板內固定，會使骨折斷端的血運進一步破壞，增加肱骨頭壞死率的發生[12]。也有學者報告采用鋼板內固定治療NEER 3、4型骨折后，骨折不愈合、肱骨頭缺血性壞死等并發癥的發生率較高，手術效果差，需二次手術干預治療[13]。KavuriV 等[14]曾 報 告NEER 3 型 骨折手術治療的肱骨頭壞死發生率為12%～25%，NEER 4 型骨折手術治療的肱骨頭壞死發生率為41%～59%。而保守治療的優勢在于不破壞軟組織鉸鏈和骨折端血運，操作簡便、費用較低、無創操作，患者接受度高，但保守治療也有時間跨度長，舒適度差，骨折移位加重等風險。本研究比較了切開復位鋼板內固定術與牽引復位后懸吊貼胸固定治療3、4 型老年肱骨近端骨折的效果，在骨折愈合時間方面，手術組和保守治療組均可獲得良好愈合，且愈合時間無顯著差異，在隨訪1年時，肩關節功能和總體健康狀況兩組亦無明顯差異，表明兩種方法治療老年肱骨近端骨折具有相當的臨床效果，但手術治療具有更高的傷口感染、內固定激惹、肱骨頭缺血性壞死等并發癥風險，因此在手術過程中，盡量要做到解剖復位，恢復內側柱支撐，重視對軟組織的保護，減少對肱骨頭血運破壞，鋼板放置位置及螺釘長度需反復透視，避免進入關節間隙，盡量減少手術并發癥發生概率。此外，對于長期臥床、基礎疾病多或肩關節功能要求不高的老年患者來說，手術獲益有限，麻醉風險往往大于骨科手術風險，選擇手術治療時需慎重。本研究不足之處在于為回顧性研究，隨訪時間較短，在并發癥率方面隨著隨訪時間的增加可能會出現不同的結果，沒有對早期功能結果進行比較，手術組中并沒有納入髓內針及關節置換術式。

綜上所述，切開復位鎖定鋼板內固定術及非手術治療均是治療NEER 分型3、4 型老年肱骨近端骨折的有效方法，具有相當的臨床效果，但手術治療存在較高的并發癥風險。應根據受傷機制、骨折類型、肱骨頭血運受損情況，臨床醫生的復位及手術熟練程度，患者的年齡、健康狀況、文化程度、對骨折預后的要求、治療的依從性等多因素綜合考慮治療方案，臨床醫生應根據實際情況進行選擇。