人工流產圍術期抗菌藥物預防使用的合理性分析

香秋梅

100069豐臺區婦幼保健院，北京

作為臨床常見的治療藥物，抗菌藥物種類繁多，且應用十分廣泛，因此如何正確使用抗菌藥物成為當前臨床的研究重點[1]。但目前各大醫院依舊存在抗菌藥物使用不合理的問題，因此了解患者抗菌藥物的使用強度，對減少患者耐藥性，保障用藥的安全性具有重要意義[2]。人工流產是指產婦在孕周14周之內，由于優生、意外妊娠或疾病等因素，實施手術終止妊娠，其主要是經陰道實施清潔-污染手術。在采取抗菌藥物治療時，藥物的給藥時機、治療時間以及品種選擇對產婦術后恢復具有重要意義，如何合理使用抗菌藥物，是現階段臨床研究的重點[3-4]。基于此，本研究旨在分析人工流產圍術期抗菌預防藥物的合理性，并給予相應的干預對策，現報告如下。

資料與方法

選擇2019年1月-2020年12月豐臺區婦幼保健院收治的人工流產圍術期患者，對其抗菌藥物的使用數據進行統計，其中包括藥品的名稱、單位、規格、用藥總量以及利用抗菌藥品處方數據，對藥物的用量情況進行分析，并排序。

納入標準：①患者均使用抗菌藥物；②患者年齡＞18 歲；③患者凝血功能正常；④患者符合人工流產手術指征。

排除標準：①患者存在肝、腎功能障礙；②患者合并存在腫瘤；③患者存在精神意識障礙，無法與醫護人員正常交流；④中途退出患者。

方法：通過發放調查問卷，隨機抽取醫院實施人工流產手術患者(門診與住院兩部分)進行集體性測試。共1 038例患者參與，收回有效問卷數量為1 000份，有效率為96.34%。了解患者使用抗菌藥物情況，包括使用藥物名稱、規格等信息。計算藥物的用藥頻度(DDDs)，DDDs=每年應用的藥物數量(片)×規格/限定日劑量值。

觀察指標：計算我院2019年住院患者以及2020年門診、住院患者抗菌藥物使用情況，2019-2020年住院患者抗菌藥物使用強度。

結 果

2020年門診人工流產抗菌藥物使用情況：豐臺區婦幼保健院2020年門診進行人工流產使用抗菌藥物的詳細情況見表1，其中占比最多的為鹽酸克林霉素棕櫚酸酯分散片，其次為頭孢呋辛酯片。

表1 2020年門診人工流產抗菌藥物使用情況

2019年住院人工流產抗菌藥物使用情況：豐臺區婦幼保健院2019年住院患者進行人工流產時，抗菌藥物使用的詳細情況見表2，DDDs 最高為頭孢呋辛酯片、注射用頭孢呋辛鈉。

表2 2019年住院人工流產抗菌藥物使用情況

2020年住院人工流產抗菌藥物使用情況：豐臺區婦幼保健院2020年住院患者進行人工流產時，抗菌藥物使用的詳細情況見表3，DDDs 最高為注射用頭孢呋辛鈉、頭孢呋辛酯片。

表3 2020年住院人工流產抗菌藥物使用情況

2019-2020年住院患者抗菌藥物使用強度對比：豐臺區婦幼保健院2019-2020年期間抗菌藥物使用強度情況呈現下降趨勢。見表4。

表4 2019-2020年住院患者抗菌藥物使用強度對比

討 論

近些年，我國就醫院臨床用藥問題，開展了各類整治活動[5]。在該背景下，豐臺區婦幼保健院也實施了相應的管理措施，對醫院抗菌藥物的使用情況進行多方面的管理[6]。

用藥品種的選擇：在藥物使用時，臨床選取抗菌藥物的范圍不斷擴大。由于婦科在實施手術時較為常見的致病菌為革蘭陰性桿菌、厭氧菌、腸球菌等細菌，其中第1代頭孢菌素對絕大多數需氧革蘭陽性球菌以及部分革蘭陰性桿菌具有較佳的治療效果，而第2 代頭孢菌素對革蘭陽性球菌、革蘭陰性球菌均有一定效果，第3 代頭孢菌素對革蘭陰性桿菌治療效果顯著，所以當前在對人工流產圍術期患者采取預防用藥治療時，第1、2 代與第3 代頭孢菌素藥物作為抗菌藥物使用。查閱臨床文獻資料可知，女性的陰道以及宮頸處均具有較多的細菌，其中需氧菌比例為58%，厭氧菌所占比例則為42%[7]。所以在對人工流產圍術期患者采取藥物預防時，需增加專門針對厭氧菌的藥物，例如甲硝唑。但研究發現，該類藥物臨床使用較少[8]。

用藥時機的掌握：人工流產圍術期患者采取抗菌藥物的使用目的是使患者在實施手術期間以及術后，能夠在一段時間內使患者體內的血藥濃度與組織濃度較高，起到預防感染的效果。但絕大多數情況下，是人工流產患者在術后3～4 h 后才開始使用抗菌藥物，導致藥物起效最佳時間受到延誤，預防效果并不理想，不符合臨床預防藥物的使用原則。因此在使用抗菌藥物時，應在患者術前2 h左右服用。

用藥持續時間的掌握：《抗菌藥物臨床應用指導原則》中對用藥持續時間有所敘述，“預防類用藥時間應為24 h，在必要情況下可延長至48 h，而口服藥物的給藥時間一般在4 d 較為合適。”應用抗菌藥物預防外科手術部位感染的作用是肯定的，但并非所有手術都需要，一般的清潔手術注意嚴格的無菌技術及細致的手術操作，大多無需使用抗生素，預防用藥時間≤24 h，個別情況可延長至48 h。本調查發現，豐臺區婦幼保健院人工流產術后行預防性抗菌藥物治療仍存在著使用指征過寬現象，有部分婦產科醫師并未注意到抗菌藥物的局限性，而將術后常規使用抗生素視為預防術后感染的有效方法而盲目使用。筆者提倡術中留取標本送檢，特別是在人工流產術過程中發現有感染跡象，如刮出組織物有惡臭味等，可將這些刮出物做需氧菌或厭氧菌培養及藥敏試驗，或從其他組織中選取相關標本進行細菌培養及藥敏試驗。根據藥敏試驗結果選用抗菌藥物，對合理使用抗菌藥物、減少耐藥菌株的產生有很大益處。

就研究結果可知，我院抗菌藥物的使用強度呈現下降趨勢，但還需進一步加強對藥物使用強度的控制以及管理。(1)縮小分子：①降低使用劑量：輕癥感染使用最低有效劑量(說明書中治療劑量的下限)，尤其是預防用藥；謹慎使用大劑量抗菌藥物。②新生兒科根據患者體重、病情嚴重程度選用小規格抗菌藥物，避免使用成人用規格，增加抗菌藥物消耗量、增加DDDs。③避免聯合用藥：嚴格掌握聯合使用抗菌藥物指征，需氧菌與厭氧菌混合感染使用頭孢菌素或β 內酰胺類酶抑制劑替代聯合使用頭孢菌素與甲硝唑/奧硝唑。④縮短預防使用抗菌藥物療程：Ⅰ類切口手術預防用藥療程應控制在24 h 內，Ⅱ類切口預防用藥療程亦為24 h，必要時可延長至48 h。⑤縮短治療使用抗菌藥物療程：感染控制后及時停藥，縮短療程。⑥選擇敏感的抗菌藥物，避免因初始治療無效而延長抗感染療程。⑦減少非必要的抗菌藥物使用。⑧嚴格掌握預防使用抗菌藥物指征：Ⅰ類切口手術無高危因素不預防使用抗菌藥物。⑨做好院內感染控制，避免二重感染。(2)其他輔助方法：①出院帶藥提前開具，勾選“離院帶藥”，避免臨時取藥出院。②盡量避免在院期間口服抗菌藥物。如消化性潰瘍需口服抗菌藥物根治幽門螺桿菌感染的患者，應盡量選擇離院帶藥使用。③住院期間確需口服抗菌藥物的，應計算好使用天數，選擇適宜包裝規格的抗菌藥物。如患者仍需住院2 d，則取藥量應≤2 d，取藥過多增加抗菌藥物消耗量，增加DDDs。④住院患者不需使用的抗菌藥物及時退藥。(3)提高門診藥師的審方能力：基層藥師存在臨床經驗不足，并且水平能力存在一定程度的差異。所以藥師自身需要提高專業素養，加強臨床專業知識的學習；醫院可以展開相應的定期培訓，將藥師自身的能力水平以及專業技能進行提升。(4)組建處方點評小組：在進行處方點評小組組建時，增加臨床藥師的比重或點評藥師由專業水平較高、學習能力較強的藥師參加。實行三級點評，藥劑科門診藥師一級點評，臨床藥師二級點評，臨床科室主任成立處方點評專家組，負責三級點評。臨床藥師將點評結果通報專家組，由專家組討論決定最終結果。