個性化護理聯合熊去氧膽酸治療在膽囊結石伴膽總管泥沙樣結石病人中的應用

段亞飛，侯澤斌，閆 軍

1.山西醫科大學，山西 030001；2.山西醫科大學第一醫院

近年來經濟快速發展，人民的生活水平得到了極大改善，伴隨著飲食習慣和飲食結構的改變，膽囊結石發病率逐年上升[1]。中醫認為膽汁流通不暢，郁久化熱，濕熱交蒸，長期濕熱不化可致膽汁混濁凝固，結成沙石，致使膽道阻滯[2]。已有研究顯示，10%～20%的膽囊結石病人合并膽總管結石[3]。在我國，膽總管結石多繼發于膽囊結石，可能引起急性胰腺炎、膽管炎、梗阻性黃疸等一系列并發癥[4-7]。膽總管泥沙樣結石是膽總管結石中的一種特殊類型，結石直徑一般≤3 mm，通常為微小結石、膽泥等形態，病人臨床表現不盡相同。多數情況下，膽總管泥沙樣結石病人無明顯臨床癥狀，但也有部分病人泥沙樣結石在經膽總管排入腸道的過程中，可能堵塞管腔導致膽道梗阻，從而引起一系列癥狀[8-10]。目前，針對膽囊結石合并膽總管泥沙樣結石的治療尚未形成統一方法[10]。本研究探討了個性化護理聯合熊去氧膽酸治療在膽囊結石伴膽總管泥沙樣結石病人中的應用效果，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年7 月—2021 年7 月在山西醫科大學第一醫院肝膽胰外科住院且經過病史、查體、化驗及影像學檢查診斷為膽囊結石伴膽總管泥沙樣結石的病人60 例作為研究對象。納入標準：①術前經磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查診斷為膽囊結石伴膽總管泥沙樣結石，符合腹腔鏡膽囊切除術(LC)手術切除指征；②術后病理報告為膽囊良性疾病；③術前肝功能化驗無明顯異常；④具有完整的臨床病例資料。排除標準：①有絕對手術禁忌證；②合并其他惡性腫瘤；③合并乙型肝炎、肝硬化等肝臟疾病；④不配合，依從性低，中途退出。將病人隨機分為對照組和觀察組，每組30 例。對照組：男13 例，女17 例；年齡30～79（57.5±4.7）歲。觀察組：男11 例，女19 例；年齡32～82（58.5±4.2）歲。兩組病人一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有病人均被告知治療方式及相關風險并簽署知情同意書。

1.2 干預方法 兩組病人入院后均完善肝功能、腹部彩超、MRCP 等相關檢查化驗，轉氨酶和膽紅素正常病人完善術前檢查，排除手術禁忌證后行LC；轉氨酶和膽紅素升高病人給予保肝、退黃、解痙等對癥支持治療，待肝功能化驗結果接近正常范圍后行LC。術后第2 天病人開始口服熊去氧膽酸膠囊（德國Losan Pharma GmbH 生產，批準文號：H20181059，規格：250 mg）治療，早晚1 粒。治療期間需低脂飲食，避免進食油膩食物，1～3 個月后來我院門診復查，定期隨訪6個月。

1.2.1 對照組 采用傳統護理方法，包括向病人進行入科宣教、介紹手術相關內容及注意事項等，指導病人配合醫護人員順利完成手術，術后密切關注病人各項生命體征，給予病人常規輸液等治療，指導病人飲食、用藥等。

1.2.2 觀察組 采用個體化護理模式。

1.2.2.1 術前護理 根據病人不同需求為其安排病房，同時為病人制定相應的個體化護理方案。針對不同病人，護理人員可運用多媒體等方式形象、生動地介紹疾病相關知識，包括臨床表現、手術方式、術后進一步治療等。中醫認為, 膽石癥病位在膽, 與肝、脾(胃)關系密切[11]，情志不暢導致肝氣不舒，肝失調達，疏泄不利，氣阻絡痹，久郁生火，煉液成石[12]。故醫護人員可向病人分享治療成功案例，緩解病人緊張情緒，增強病人信心和依從性，為以后的治療奠定基礎。

1.2.2.2 術中護理 調節手術室溫度、濕度達到舒適狀態，順利建立靜脈通路，根據手術需要調整病人體位，密切關注病人各項生命體征，協助手術醫生順利完成手術，嚴格遵守無菌原則，減少術后感染風險，避免醫源性損傷發生。

1.2.2.3 術后護理 術后病人返回病房，給予病人心電監護。密切觀察病人是否出現切口感染、術后出血等術后并發癥。護理人員每天關注病人病情變化，如是否出現腹痛、黃疸、高熱等癥狀，發現異常情況快速判斷病人是否因為膽總管泥沙樣結石嵌頓堵塞管腔引起相應癥狀并及時報告主管大夫。鼓勵病人早期下床活動，促進胃腸道蠕動，減少術后壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓發生。熊去氧膽酸是一種耐受性很強的藥物,是臨床治療膽囊膽固醇結石的常用藥物，迄今為止未發現用藥后肝功能損害，在治療膽汁淤積性肝病中偶見副作用，如腹瀉、消化不良、瘙癢癥和頭痛，其中，腹瀉是熊去氧膽酸治療膽結石病病人最常見不良反應，發病率為2%～9%[13]。此外，熊去氧膽酸可維持細胞膜穩定，阻止單核細胞生成細胞因子，促進血脂水平下降[14]，用藥后病人偶有頭暈、過敏、胰腺炎等藥物不良反應[15]。故需指導病人按時服用藥物，注意藥物不良反應。中醫認為，飲食不節，過食肥甘厚味之品，脾失健運，濕熱內生，熱煎膽汁，可凝結成石[12]。因此，醫護人員需囑病人注意合理飲食，避免進食油膩食物。醫護人員還需根據病人自身情況，為其制定個體化康復計劃，鼓勵病人進行適度訓練，以促進身體恢復。出院后，對病人進行定期電話隨訪，統計病人滿意情況，同時詳細詢問病人是否在術后再次出現右上腹疼痛等不適癥狀，提醒病人按時復查。

1.3 評價指標 比較兩組病人住院時間、術后肛門排氣時間、住院費用、對護理服務的滿意度及療效。護理滿意度采用問卷形式調查，共100 分，分為特別滿意（90～100 分）、滿意（70～89 分）、一般（60～69 分）、不滿意（＜60 分）4 個等級。總滿意度=（特別滿意例數+滿意例數）/總例數×100%。療效判定標準：治愈，即影像學檢查提示泥沙樣結石消失，肝功能無異常，且無相應臨床癥狀；顯效，即泥沙樣結石有少量殘余，肝功能無異常，且無相應臨床癥狀；好轉，即泥沙樣結石有少量殘余，肝功能異常，無相應臨床癥狀；無效，即泥沙樣結石存在，肝功異常，存在腹痛、黃疸等癥狀。總有效率=（治愈例數+顯效例數+好轉例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據處理，定量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，定性資料以頻數及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人住院時間、術后肛門排氣時間、住院費用比較（見表1）

表1 兩組病人住院時間、術后肛門排氣時間、住院費用比較（±s）

表1 兩組病人住院時間、術后肛門排氣時間、住院費用比較（±s）

組別對照組觀察組t 值P例數30 30住院時間（d）8.2±1.4 5.7±0.9 8.08＜0.05術后肛門排氣時間（h）20.20±2.31 12.31±2.41 12.95＜0.05住院費用（萬元）1.85±0.05 1.49±0.04 31.36＜0.05

2.2 兩組病人對護理服務的滿意度比較（見表2）

表2 兩組病人對護理服務的滿意度比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人療效比較（見表3）

表3 兩組病人療效比較 單位：例（%）

3 討論

熊去氧膽酸能夠抑制膽固醇在腸道內的重吸收，降低膽汁中膽固醇的飽和度。研究發現，熊去氧膽酸具有利膽作用，可以促進膽汁酸分泌，增強毒性膽汁成分排泄，從而降低膽汁酸淤積[16-17]。此外，當膽汁淤積時，熊去氧膽酸也可以競爭性地結合疏水性膽汁酸，減輕疏水性膽汁酸對肝細胞造成的毒性作用[16]。由此可見，病人服用熊去氧膽酸治療，不僅可以促進泥沙樣結石排入十二指腸，同時當膽汁淤積時，也可起到保護肝細胞的作用。

近年來，伴隨著人們對健康的重視，病人對醫院的護理服務質量提出了更高要求。常規護理模式遵循“一切以疾病為中心”的原則，往往忽視病人的心理狀態，未將病人的個體化差異考慮在內，難以取得理想的護理效果，影響病人對護理服務的滿意度。同時，傳統護理觀念也已經成為制約護理人員業務提高的重要因素[18]。個性化護理模式作為近些年來新提出的護理模式，秉承“一切以病人為中心”的宗旨，為病人制定詳細的個體化護理計劃，尊重病人個體化差異，將病人需求、心理變化考慮在內，可以充分讓病人感受到護理人員的熱情、關心和責任心，從而建立良好的護患關系[19]。

本研究中，觀察組采用個性化護理模式，充分考慮不同病人的個體化差異，盡可能滿足其住院期間的不同需求，為其制定個性化護理方案，取得了較好效果。術前護士使用通俗易懂的語言耐心為病人講解相關知識，增強病人信心，提高病人對護理人員的信任度；術后悉心為病人護理，密切關注病人病情變化，指導病人規范服用藥物、合理飲食，為其制定術后個性化的康復計劃，有利于增強病人抵抗力，對病人定期隨訪，可以了解病人術后恢復情況，提高病人對護理服務的滿意度。表1～表3 結果顯示，觀察組住院時間、術后肛門排氣時間短于對照組，住院費用低于對照組，對護理服務的滿意度高于對照組，療效優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

總之，針對病人進行圍術期的個性化護理，能夠取得較好臨床效果，可以有效縮短住院時間。術后將個性化護理與口服熊去氧膽酸治療相結合，可以提高療效，明顯降低病人再次手術的概率，提升病人對護理服務的滿意度，但也應注意膽道阻塞病人禁用熊去氧膽酸，以免破壞膽道完整性[20]。