腕管綜合征疾病護理研究進展

蘇亞平，李瑞玲，曲 直，劉 楠，3*

1.河南大學護理與健康學院，河南 475004；2.河南大學慢性病風險評價研究所；3.深圳大學附屬華南醫院環境與生命健康研究所

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是最常見的周圍神經卡壓性疾患，其病理基礎是正中神經在腕部的腕管內受卡壓。根據損傷部位，CTS 歸屬于職業性肌肉骨骼疾患（work-related musculo-skeletal disorders）中的上肢肌肉骨骼疾患，是由作業活動引起的肌肉骨骼損傷[1]。腕管內壓力增高，導致腕管內神經受壓，出現手指麻木、活動障礙、運動失調等癥狀。引起腕部受壓的因素很多，如長期勞累、長期伏案工作、鼠標手等。CTS 病人流行病學調查顯示，年齡、性別、職業、女性生理期、既往病史、工作時間等都與該病的發生、發展有關[2]。CTS 已經成為最常見的神經卡壓性疾病之一[3-6]。

1 CTS 發病危險因素

CTS 在普通人群患病率約為4%，辦公室上班族患病率為10%[7-8]，女性患病風險為男性的3～10 倍，雙側發病者占1/3～1/2，年齡呈雙峰樣分布，50～59 歲為高峰，70 歲以上為第2 次高峰[5,9-10]。CTS 在特殊職業人群中發病率較高，如頻繁使用雙手的教師、音樂家、編輯、軟件工程師等。排除職業因素，也可見于懷孕婦女、風濕性關節炎病人、糖尿病、高血壓和甲狀腺功能減退癥病人[11]，發病原因可能是由于激素分泌的影響或血管壁通透性增強，血管內壓力增大，導致腕管內容物增多、壓力增大[12]。我國對于CTS 的危險因素研究較少，且多為個案報道，較少進行疾病因素與CTS 關系的大樣本調查[13]。波士頓腕管量表（Boston Carpal Tunnel Questionnaire,BCTQ）可以用于CTS 的病情觀察和評估[14]。國外學者對BCTQ 的研究和應用較多，BCTQ 已經成為CTS 的首要評價工具之一，單獨使用或者作為輔助測量工具均具有有效性[9]。總之，CTS 與代謝、內分泌紊亂、炎癥性疾病、腕管周圍腫瘤、職業、吸煙、創傷、感染等有關[15]。在職業性上肢損傷中，CTS 是工人缺勤時間最長、花費與補償最高的原因之一[16]，有必要整合一系列完整的預防和護理方案，以彌補臨床相關專業人員不足和干預措施不到位的問題，降低CTS 發病率[17-18]。

1.1 疾病相關因素 神經傳導速度是神經傳導的檢查指標，若運動誘發正中神經遠端動作電位潛伏期（distal motor latency）≥4.5 ms，可認為腕管內正中神經的傳導有非正常表現[13]。Li 等[19]研究發現，一種軟骨寡聚基質蛋白變異可能與CTS 的家族性遺傳存在關聯。對女性雙胎病人的研究顯示，CTS 可能與免疫遺傳緊密相關[20]。先天性腕管狹窄病人患CTS 的概率增大[21]。CTS 個體發病因素的相關研究表明，CTS是一種骨骼肌肉相關疾病，而不是一種經典的職業病[22]。據報道，CTS 與某些疾病和條件有關，如糖尿病、甲狀腺功能減退、妊娠、類風濕關節炎和工作時長等，這些原因可單獨存在也可多者并存[14]。腕管水腫、腕管內容物體積增大、神經易損性增加或腕管供血不足，均可出現CTS 癥狀。內皮損傷可能增加血管通透性并導致腕管水腫[23-24]。腕管內間質液體壓力增加導致腕管內容物受壓，尤其是正中神經，可能導致屈肌肌腱滑膜細胞和正中神經血液循環不良，進而導致屈肌肌腱鞘膜水腫、血管硬化和纖維組織增生[25-26]。動脈粥樣硬化是CTS 疾病的一個危險因素，但關于兩者之間的必然聯系機制尚未得到證實，僅確定兩者有共同的危險因素[9]。行甲狀旁腺切除術的腎病終末期病人存在較高的罹患CTS 疾病的概率，研究指出女性肢端肥大癥病人和慢性阻塞性肺疾病病人中，CTS 病人數量多于其他疾病病人[27-28]。孕期女性由于激素變化，引起腕管內血流動力學改變，患病風險較非孕期女性增加[8,29]。CTS 與多種慢性病危險因素有關，女性病人由于特殊的生理解剖等因素，有較高患病風險。

1.2 其他相關因素 重體力勞動者，如紡織業、印刷工等手部震動職業工人，長期執筆寫作、操作鼠標、腕部用力的人群、前臂骨折術后造成傷口感染者和乳腺癌化療用藥及避孕藥使用者，患CTS 的風險增加[7,30]。已有調查研究顯示，上班族人員患CTS 的風險因素主要是長期使用電腦，而碩士以上高學歷人才可能是CTS 的保護因素之一[31-32]。不同性別病人的骨骼構造存在差異，女性腕管較窄，承受的壓力閾值較男性小，因此生理因素也是女性罹患CTS 的重要因素。CTS早期無明顯癥狀，手指麻木癥狀在受壓點壓力解除后能夠有所緩解。疾病發展到一定程度時，會出現手指、掌側麻木等，但由于其也為頸椎病的典型臨床表現，故容易造成誤診[33]。老年女性雌激素減少，患CTS 的風險增加，隨著年齡增長，骨骼耐受性變差，此為CTS 發生的危險因素。若長期腕部受力，沒有得到及時休息，腕部負荷過重會增加CTS 發生風險[2]。

2 CTS 的護理

2.1 手術治療的護理

2.1.1 飲食護理 飲食護理能夠促進術后傷口愈合及損傷神經修復，營養均衡和膳食搭配合理，有利于提高病人抵抗力，縮短住院日。病人應進食黑芝麻、黑豆、玉米、薏仁、蕎麥、豆類等有利于促進神經修復的食物，應以蔬菜、碳水化合物、優質蛋白食物為主，忌食生冷、辛辣等刺激性食物[34]。

2.1.2 體位護理 囑病人避免患側臥位，以免壓迫患肢血管，影響術側血液循環及傷口愈合。平臥位時，抬高患肢，促進血液靜脈回流，避免出現靜脈淤血現象。坐位或者下床活動時，確保佩戴上肢吊帶并維持患肢高于心臟水平位置。手術初期由于傷口未愈合，血流阻力增大，患指會有不同程度水腫，應活動指關節，抬高患指以緩解水腫現象，嚴重者給予消腫藥物治療[35-36]。

2.1.3 藥物護理 術后應用常規藥物，并給予維生素B12和維生素B6等以促進血管和神經生長、促進傷口愈合。護士應傾聽病人主訴，觀察病人用藥反應，發現不良反應及時報告醫生并書寫護理記錄單。適度活動患肢關節能夠緩解術后疼痛癥狀，如疼痛劇烈可采取鎮痛藥物干預。疼痛不僅給病人帶來痛苦和不便，也不利于傷口愈合[37]。

2.1.4 康復鍛煉 正中神經切開減壓術后及時開展適度的功能鍛煉是確保手術效果，減少復發率的重要因素[21]。應從最遠端指關節開始鍛煉，循序漸進，以病人最大耐受限度為宜[38]。正中神經松解練習可采用Totten 和Hunter 發明的手部神經滑動練習方法，主要步驟包括：①保持腕關節中立位，手指屈曲。②腕關節中立位，手指伸展。③腕關節、食指、中指、無名指、小指背伸，大拇指中立。④腕關節、手指背伸。⑤腕關節、手指背伸，前臂旋后。⑥動作同⑤，但要用溫和的力量牽拉大拇指[39]。進行術前疼痛神經科學教育，以提高CTS 術后鍛煉的有效性，緩解病人焦慮情緒[40]。肌腱松動可采用Wehbe 和Hunter 的手部肌腱滑動練習方法進行練習，效果明顯[30]，主要步驟包括：①五指伸直；②五指卷曲；③掌指關節、近指間關節屈曲，遠指間關節伸直；④掌指關節屈曲，近指間關節、遠指間關節伸直；⑤五指伸直。以上2 種鍛煉連貫作為1 組，每次7～10 組，每日4 次[30]，以促進CTS 疾病康復。手部神經滑動練習和手部肌腱滑動練習的基本原理是提高神經軸索運輸，提高神經傳導能力，減輕神經系統的壓迫癥狀，加快神經處血流速度，促使受傷神經再生[41]。2.1.5 心理護理 圍術期病人存在緊張、焦慮、恐懼、知識缺乏等護理問題，護理人員應采取個性化護理措施，如組織病人觀看手術宣傳視頻、指導病人閱讀手術宣傳冊以及宣教手術相關注意事項等；可通過手術成功病例鼓勵病人樹立信心，積極參與疾病治療過程[42]；采取聽音樂、轉移注意力等方式緩解病人疼痛，夜間是疾病疼痛較敏感的時間，疼痛會造成病人睡眠障礙，可通過日間減少睡眠時間，必要時夜間給予助眠藥物或者安慰藥物幫助病人解決入睡困難的問題[43]。

2.2 非手術治療的護理

2.2.1 中醫護理 中藥熏蒸結合超短波照射的方法能夠打開毛孔，促進血液循環，緩解病人疼痛，促進新陳代謝。藥液溫度控制在50 ℃左右，患肢高度以病人能耐受為宜，多次宣講熏蒸注意事項，避免燙傷。超短波照射方法嚴格按照護理常規操作，禁止隨意調節照射時間和照射強度[44]。針灸治療后病人要避免食用辛辣食物，避免針孔接觸水，預防感染[45]。穴位按摩作為CTS 的治療方法和護理措施，在緩解疾病癥狀、促進疾病預后方面均取得了顯著效果[5]。蒙醫中的放血療法護理后需密切觀察病人生命體征，避免針孔感染，患肢避免用力，注意休息[46]。

2.2.2 集束化護理 集束化護理是指當病人在難以避免的風險下進行治療時，由醫護人員提供的一系列安全、有效的服務，是受循證醫學影響產生的循證護理干預[47]。集束化護理將一系列有循證基礎的、相互關聯的護理措施組合形成護理方案，從而提高治療、護理效果。已有研究證明，實施集束化護理可縮短住院天數，減少住院費用，提高健康教育知識掌握度、病人滿意度及病人自理能力[48]。集束化肌腱滑動練習是CTS 保守治療簡單、有效的護理措施。研究證明：肌腱滑動練習可以防止或拉伸肌腱與正中神經之間的粘連，減少肌腱滑膜水腫，改善靜脈回流，從而降低腕管內壓力并緩解癥狀[49-58]。

2.2.3 協同治療的護理 神經滑動練習能夠作為保守治療的輔助方法，并取得一定臨床效果[12]。酶療法可使CTS 病人癥狀得到緩解[59]。腕管內注射富含血小板的血漿可以幫助CTS 病人減輕癥狀[60]。低頻率激光療法是一種非手術治療方法，有一定治療效果。夾板固定、按摩等物理手段可減少正中神經和周圍血管組織之間的機械應力，減輕組織水腫[61]。常規的功能鍛煉和新技術、新療法的結合能夠發生協同作用。在CTS 病人早期疾病預防和管理中，運用快速疾病篩查方法，可達到早診斷、早治療目的，為病人減輕經濟負擔和心理負擔[62]。保守治療是多數病人首選的治療方案，尤其是CTS 早期沒有運動障礙的病人多選擇保守治療[63]。

2.3 健康教育 Lewis 等[42]制定了關于CTS 的宣傳冊，內容包括疾病病理生理學相關健康知識、保守治療和手術治療引導性宣教知識、手或者上肢姿勢以及康復性鍛煉方法。在CTS 早期階段采取預防策略和護理措施非常重要[64]，可以使用保護腕部的器具，如護腕或者腕托，減少尺骨移動，保持手腕位于中立位置，減少CTS 發生。應避免腕部長期受涼，注意保暖，兩側手臂交換用力，避免一側長期勞累。辦公人員應經常變換坐姿，避免錯誤坐姿引起上肢用力不均；經常放松腕部，夜間睡眠時避免壓迫手腕，影響其血液供應；鍛煉身體，減少因體重等可控因素造成的患病風險[65]。34%的CTS 病人健康素養有限[66-68]，因此有必要對病人進行CTS 健康宣教，提高病人依從性。體力勞動者需注意勞逸結合，電腦辦公人員可將鼠標和鍵盤置于較低位置，減少腕部過度屈伸的角度；使用鼠標墊，減少腕部的應激性損傷[63]。無論是疾病相關因素，還是其他相關因素，CTS 初期的健康教育都有明顯的積極作用，有利于減少CTS 病人轉向手術治療[64]。通過健康教育與保守治療的結合，可大幅降低CTS 病人的醫療費用和手術率，以健康教育為主導的CTS 護理模式具有明顯的臨床應用價值[42]。

3 展望

國外外科手術醫生決策治療方式模式正在向治療師參與決策模式轉變，這種轉變取得了較好的臨床效果，在CTS 治療上，外科醫生和治療師達成一致，可以減少病人住院和治療時間，減少CTS 疾病手術治療概率[69]。醫院利用醫護一體化管理模式，通過組建由教授、主治醫師、住院醫師、責任護士組成的醫護診療小組，要求責任護士具有至少3 年的專科護理經驗以及能良好適應工作崗位的能力，晨交班后，診療小組共同查房，制定個體化的治療及護理方案，可以在CTS 病人的圍術期護理中縮短病人住院日，減少病人住院費用，提高病人滿意度[70]。然而由于我國人口基數大，醫療資源分配不均，醫護一體化管理模式的實施存在多方面制約。但隨著科技智能設備的發展，線上會診和遠程醫療規模已見雛形，可以通過多種手段，提高我國醫務人員對CTS 的預防管理質量。

4 小結

CTS 患病原因復雜，是手外科常見慢性病之一，其病程周期長，恢復慢，有復發危險。職業性因素和非職業性因素引起的CTS 患病率均呈增加趨勢，相關專業知識能夠預防和緩解CTS 病人疼痛，為CTS 病人提供相關健康宣教，提高病人滿意度，相應地減少社會負擔。