基于SERVQUAL 模型的胸痛中心胸痛急救護理質量評價體系的構建

陳 晨，馮金星，張曉霞，謝瑞怡，劉佳莉，朱彧婷，王 培

江蘇省中醫院，江蘇 210029

胸痛（chest pain）是急診臨床醫生面臨的巨大挑戰，其鑒別診斷包括影響整個胸腔和腹部多種器官的疾病。急性胸痛病因繁多，病情嚴重性差異較大，不僅包括高危胸痛，如急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)、急性主動脈夾層(acute aortic dissection,AAD)、急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)及張力性氣胸等,也包括中低危胸痛，如穩定性冠心病、胃食管反流病、肋間神經痛、氣胸等[1-2]。胸痛是急診主訴的第二大不適癥狀，20%～40%的病人會伴有胸痛，0.7%的病人由于胸痛就醫，其中10%～20%的病人最終確診為ACS，1/3 確診患有急性心肌梗死（AMI），2%～10% 的病人因未被充分診斷而被漏診[3-4]。在初級保健中心有16%～22%的鑒別診斷涉及胸痛[5]。快速、全面的病史獲取、準確的查體和精準的診療和護理是及時救治、改善預后的關鍵。胸痛中心是為以急性胸痛為主要臨床表現的急危重癥病人提供的快速診療通道，通過多學科整合資源實現對胸痛病人的快速危險評估、診斷和治療。目前，我國已有1 672 所胸痛中心通過認證，初步形成了全國胸痛協同救治網絡[6]，實現胸痛中心全域覆蓋，不僅要強調增加胸痛中心數量，更要秉承持續改進理念,不斷提升救治效率和質量[7]。護理質量的優劣直接影響病人生存及預后，也是導致醫療糾紛和醫療隱患的重要因素。有效優化胸痛病人救治流程，有利于減少就診延誤，提升ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocar-dial infarction，STEMI)病人再灌注治療比例，縮短救治時間，減少AMI 死亡率，提高救治質量[7]。目前，胸痛病人護理質量主要通過護士自評或以病人滿意度的方式進行評價，缺乏客觀性和全面性，不能充分體現期望服務與真實感知的差距。因此，形成一套行之有效的護理質量評價體系對提高護理質量具有重要意義。SERVQUAL 即服務質量，是一種關于服務與質量的評價方法，包括有形性、可靠性、響應性、保證性和移情性5 個維度，最早應用于營銷行業[8]，其核心是建立在客戶對服務質量的期望之上，把服務質量概念轉化為顧客期望與其對服務表現的感知間的差距，近年來被應用于醫療行業，并逐漸得到肯定[9-10]。本研究以SERVQUAL 模型為基本框架，構建胸痛中心胸痛急救護理質量評價體系，以期為提升急診胸痛中心護理質量和改善病人預后提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 成立胸痛急診急救小組 胸痛急診急救小組由5 名核心成員組成，包括急診醫生1 名，護士長1 名，護士3 名。其中，博士1 名，碩士3 名，本科1 名；副主任醫師1 名，副主任護師2 名，主管護師2 名；年齡30～43(36.58±6.58)歲；工作年限5～20（10.58±5.33）年。小組成員主要責任為確定研究主題、擬定胸痛急診急救護理指標、選定專家并根據專家意見修訂質量評價指標，并討論分析。

1.2 擬定指標

1.2.1 以SERVQUAL 模型為框架擬定胸痛中心胸痛急救護理質量評價體系一級指標 基于SERVQUAL 模型確定其有形性、可靠性、響應性、保證性和移情性5 個維度為一級指標，并以此作為評價體系的整體架構，旨在從不同方面進行科學且充分的評估，以全面提高急診胸痛中心胸痛治療效果和護理質量。

1.2.2 以文獻研究為基礎擬定胸痛中心胸痛急救護理質量評價體系二級指標 以“胸痛中心”“胸痛”“護理質量”“質量評價”“評價指標”為中文檢索詞，以“chest pain unit”“acute”“chest pain”“SERVQUAL model”“quality of nursing”“quality evaluation”為 英 文 檢索詞，參照“6S”證據資源金字塔模型，檢索中國知網、萬方、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、胸痛相關協會官網、丁香園、醫脈通、Up To Date、JBI 循證衛生保健數據庫、美國指南網、加拿大安大略注冊護士協會官網、蘇格蘭學院指南網、新西蘭指南協作網、澳大利亞國立健康與醫學研究理事會官網、BMJ Best Practice、the Cochrance Library、PubMed、CINAHL 數據庫中與胸痛急診急救診療與護理相關的研究，檢索時間為2010 年1 月1 日—2021 年4 月12 日。初步檢索出文獻623 篇，剔除重復文獻后獲得文獻526 篇，查閱文題和摘要初篩后獲得文獻423 篇，閱讀全文排除不相關文獻，最終納入文獻12 篇。根據《急診科建設與管理指南(2009 年50 號)》[11]及《全 國 護 理 事 業 發 展 規 劃(2016-2020 年)》[12]《健康中國行動(2019—2030 年)》[13]，初步擬定胸痛單元環境、胸痛單元醫療設施、胸痛急救快速評估、胸痛護理急救實施、解決問題、護理查對、跌倒預防、滿意度、并發癥等17 項二級指標。

1.2.3 通過病例回顧擬定胸痛中心胸痛急救護理質量評價體系三級指標 通過醫院信息化系統（HIS）回顧2020 年1 月—2021 年5 月就診于我院急診科以“胸痛”為主訴或診斷的病人236 例，采用計算機隨機數列從中抽取50%的病人，回顧性閱讀病人基本資料、搶救記錄、病程記錄和實驗室檢查、診療及護理項目等臨床資料，在此基礎上擬定胸痛中心胸痛急救護理質量評價體系三級指標68 項。

1.3 采用Delphi 法修訂指標

1.3.1 專家遴選 納入標準：就職于三級甲等醫院，有豐富的急診或心內科臨床護理及管理經驗；專科工作時間≥5 年；中級及以上技術職稱；本科及以上學歷；愿意配合參與本研究。最終在江蘇省5 所三級甲等 醫 院 遴 選 專 家20 人，其 中，男6 人，女14 人；年 齡33～53(36.17±5.72)歲；工 作 年 限5～20（10.58±5.33）年；博士2 人，碩士8 人，本科10 人；主任護師3 人，副主任護師7 人，主管護師10 人；急救護理9 人，急救醫學3 人，心內科醫學2 人，心內科護理3 人，護理管理3 人。

1.3.2 形成胸痛中心胸痛急救護理質量評價體系初稿 胸痛急診急救小組運用作業流程重組法結合證據，通過討論，對胸痛中心胸痛急救護理質量評價指標進行歸納和分析，形成胸痛中心胸痛急救護理質量評價體系初稿及第1 輪專家咨詢問卷，問卷包括3 部分：①胸痛中心胸痛急救護理質量評價體系構建的目的、內涵和意義說明。②專家基本情況，包括所在醫院、科室、崗位或職務、年齡、學歷、工作年限等。③第1 輪專家咨詢問卷：包括5 項一級指標，17 項二級指標和68項三級指標。④專家對問題判斷的依據（Ca）、專家對問題的熟悉程度（Cs）：熟悉程度分值為0.2～1.0 分，其中，0.2 分表示不了解，0.4 分表示了解，0.6 分表示較熟悉，0.8 分表示熟悉，1.0 分表示很熟悉；判斷依據根據實踐經驗、理論分析、參考文獻及主觀判斷4 個方面進行評價[14]。

1.3.3 Delphi 專家咨詢 以電子郵件的形式將問卷發放給每位咨詢專家，并請專家采用Likert 5 級評分法對各指標重要程度進行打分，1 分表示非常不重要，2 分表示不重要，3 分表示一般，4 分表示重要，5 分表示非常重要，并在附言部分提出建議及原因。回收第1 輪專家咨詢問卷后綜合各專家意見和建議，修改完善形成第2 輪專家咨詢問卷，再次以電子郵件的形式發給各專家審閱，最后將各專家意見和建議匯總，結合胸痛中心建設要求和胸痛急診急救小組討論意見，形成專家咨詢版胸痛中心胸痛急救護理質量評價體系。指標納入標準：重要性均分＞3.5 分，變異系數(CV)≤0.25。1.4 預試驗 胸痛急診急救小組成員隨機從我院急診胸痛中心抽取9 例首診胸痛病人進行預試驗，根據病人意見、填寫時間和感受進行條目修改，形成最終版胸痛中心胸痛急救護理質量評價體系。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0 進行數據統計、分析，定量資料以均數±標準差（±s）表示，定性資料以頻數及百分比（%）表示。專家積極性用問卷回收率表示，＞70% 為積極性較好；專家權威性用權威系數（Cr）表示，Cr＝（Ca+Cs）／2；專家意見協調程度用肯德爾和諧系數（Kendall's W）和CV 表示。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家積極性 專家積極性是指專家對本研究關心合作的程度，以問卷回收率表示，＞70%為積極性較好。本研究共進行2 輪專家咨詢，均發放問卷20 份，回收有效問卷19 份和18 份，2 輪專家咨詢問卷有效回收率分別為95.0%和90.0%，其中，提出建議的專家分別為12 名和8 名，提出建議率為60.0%和40.0%，表明專家參與研究的積極性較高，配合度較好。

2.2 專家權威性 第1 輪專家咨詢Ca 為0.89，Cs 為0.92，Cr 為0.91；第2 輪 專 家 咨 詢Ca 為0.87，Cs 為0.90，Cr 為0.89。表明專家較為權威，提出的建議和意見可供采納性強。

2.3 專家意見協調程度 專家意見協調程度通過Kendall's W 和CV 表 示，Kendall's W 與 協 調 程 度 呈 正比,Kendall's W 值越大說明專家間的協調性越好；CV越小，說明專家間的協調性越好。經第1 輪專家咨詢修改后，各指標Kendall's W 值均有所提高，說明協調度提高[15]。詳見表1。各指標CV 值見表2。

表1 2 輪專家咨詢專家意見協調程度

2.4 專家咨詢修改意見

2.4.1 第1 輪專家咨詢 ①一級指標：專家認為基于SERVQUAL 模型構建的一級指標能夠體現SERVQUAL 核心理念，可以體現護理質量的重要內容，具有較高的代表性和特征性。②二級指標：專家認為“胸痛單元規章制度”是胸痛急救的保障，是硬性條件，故建議將其從“可靠性”指標的二級指標調整為“有形性”指標的二級指標；建議刪除“護士行為規范”“急救費用透明”2 項二級指標；有11 名專家(55.0%)建議增加二級指標“手術準備”，專家指出“手術準備”是胸痛急救策略中的重要方面，科學、合理的早期手術能確保胸痛急救效果；建議將二級指標“密切觀察”修改為“關注與溝通”。③三級指標：建議將“可靠性”指標中增加“相關癥狀群的評估”這一三級指標；建議將“響應性”指標中的三級指標“關注病人需求”調整為“移情性”指標的三級指標；建議刪除“護理人員知識掌握程度”1 項三級指標；建議將“耐心回復病人收費問題”和“鼓勵病人打印發票查對”2 項三級指標合并為“能為病人利益著想，耐心回復收費問題”；建議在“護理效果”指標中增加“不良事件（跌倒墜床發生率、藥物外滲、院內感染率等）”。經小組討論采納以上建議，并刪除CV＞0.25 的指標。

2.4.2 第2 輪專家咨詢 建議增加“跌倒預防”1 項二級指標和“病人進門到球囊擴張時間（DTB）≤90 min所占比”“院內經皮冠狀動脈介入治療（PCI）再實施率”2 項三級指標。經小組討論采納該建議并對個別措辭進行修改。

2.5 胸痛中心胸痛急救護理質量評價體系的建立最終確定包含5 個一級指標、17 個二級指標、67 個三級指標的胸痛中心胸痛急救護理質量評價體系，各指標滿意率為93.58%～100.00%，胸痛中心胸痛急救護理質量評價體系指標內容、重要性得分、CV 及權重詳見表2。

表2 胸痛中心胸痛急救護理質量評價體系指標內容、重要性得分、CV 及權重

（續表）

3 討論

3.1 基于SERVQUAL 模型建立胸痛中心胸痛急救護理質量評價體系的意義 胸痛中心的快速發展離不開質量控制的嚴格落實，確保胸痛中心質量持續改進是保障胸痛中心穩健發展的長久之策[6]。護理學科發展需要科學的評估工具。護理質量評價是醫療機構用以提升護理質量的方法之一，急救護理質量評價是衡量急診護理質量的重要環節，有利于急診專科的專業化發展。建立胸痛中心胸痛急救護理質量評價體系目的在于為護士提供自查索引，幫助護士發現護理過程中的薄弱環節，優化護理服務流程，實現持續質量改進，提升急救能力和質量[16]。當前我國胸痛發病率逐年上升，病勢急迫，病人可在短時間內出現多種并發癥，如急性心肌梗死、心臟驟停等，死亡率為3.2%～3.9%[7]。傳統模式往往以終末質量評價護理質量，無法對薄弱環節進行原因追蹤。基于SERVQUAL 模型的護理模式將服務理念與護理質量相結合，多角度、多環節分析護理服務中存在的問題和相關因素，有利于護理管理者多角度入手全面提升護理質量[17]。當前，以“胸痛”為主訴就診的病人人數較多，包括危及生命的心源性胸痛和主要表現為胸痛的非心源性疾病，因此對胸痛類型的甄查尤為重要。本研究構建的胸痛中心胸痛急救護理質量評價體系加入了胸痛類型評估項目，體現了護士對疾病類型的識別和關注及辯證性思維。入門至導絲通過(door-to-wire，D2W)時間是胸痛中心認證指標之一[7]。D2W 每增加30 min，STEMI 病死率增加7.5%。本研究加入對胸痛類型的評估，融合了胸痛重點病種救治的關鍵環節，如協助綠色通道掛號、迅速制定急救方案、協助床邊檢查、疼痛管理等，體現了胸痛救治的特殊方面，具有較強的專科性和專業性。因此，構建的胸痛中心胸痛急救護理質量評價體系具有較好的代表性和價值。

3.2 基于SERVQUAL 模型建立的胸痛中心胸痛急救護理質量評價體系具有科學性和可靠性 在指標構建前，胸痛急診急救小組查閱了相關指南和文獻，回顧了近年我院急診胸痛病人就診病例，對急診胸痛急救護理質量必備條件和改進要素進行了歸納和總結，組織討論，確定了胸痛中心胸痛急救護理質量評價體系初稿。通過2 輪德爾菲法對各指標進行充分修改和完善，形成了具有較好科學性和適應性的評價體系。在專家選擇方面，入選的20 位專家均擁有豐富的急診或心內科臨床護理或護理管理經驗，高級職稱人數占一半，能從不同方面對評價體系進行判斷，科學性較強。本研究進行了2 輪專家咨詢，問卷回收率分別為95.0%和90.0%，專家積極性較高，2 輪專家咨詢的Cr分別為0.91 和0.89，說明專家對該領域熟悉，可信度較高。各級指標的重要性均分為3.99～5.00 分，一級指標中的“可靠性”維度權重最大，說明胸痛病人就診時，對其正確的評估和及時有效的救治是提升護理質量的基礎，“移情性”權重居于第2 位，說明專家對病人心理護理、個性化關懷較為重視。疾病的治療和轉歸與心理社會因素密切相關，病人情緒和心理直接影響著疾病的治療效果。心理護理是優質護理服務的延伸，有利于提高病人依從性。二級指標中“胸痛護理急救實施”是對“可靠性”的闡述，表明了急救快速響應，實效救治是提升護理質量的堅實基礎，“關注與溝通”反映了病人對與醫務人員交流的期待較高。有研究表明，50%的病人表示在就診中缺乏與醫生的交流，關于治療及其他疾病相關問題難以得到很好的咨詢和回復。增強護患交流有利于糾正病人不良認知，提高病人自我管理技能，提高病人滿意度。三級指標中“迅速制定急救方案”“快速評估胸痛類型（心源性或非心源性）”“能為病人利益著想，耐心回復收費問題”“即使很忙，護士也能及時回應病人需求”權重較大，源自不同維度，說明護理質量體現在胸痛病人照護的整個過程，提示護士需合理安排搶救工作，主動關注病人需求，關心病人就醫困難，對病人較為敏感的費用問題，要耐心查詢并解釋，防止因此產生護理糾紛。

3.3 基于SERVQUAL 模型建立的胸痛中心胸痛急救護理質量評價體系的實用性 現代護理模式已從“以疾病為中心”發展為“以病人為中心”，將以疾病整體管理模式深化轉變為以單病種癥狀化管理模式。SERVQUAL 模型充分考慮了病人入院救治的全過程，整體模型設置層次明確，從硬件準備到技能要求、從疾病關注到心理護理，全面涵蓋了胸痛護理重點環節，是以病人為核心，以護士為主體的質量服務管理體系，通過了解病人對服務的期望與需求，提供針對性的護理措施，有利于提升滿意度，充分體現優質護理內涵。內容上，SERVQUAL 模型“有形性”中充分考慮胸痛中心建設必要的環境、設備及人力資源要求，并對內容進行細化，專家認同感較高，與裴坤一等[18]研究結果相似。可能是因為咨詢專家在三級甲等醫院工作，胸痛中心硬件設備較齊全。胸痛病人需求和服務內容是需要思考的問題。“可靠性”從胸痛病人的快速評估、急救實施、問題、手術準備四大方面深化，體現了急診急救中的重要方面，體現了過程方面。胸痛病人關注疾病的發生和發展，“響應性”對病人需求快速給予回應。“保障性”重視病人診療安全，使病人產生信任感，增強護患間、醫護間滿意度。“移情性”注重病人隱私保護、情緒狀況、關注病人費用管理、對疾病知識進行宣教，體現了護理人文關懷。本研究構建的胸痛中心胸痛急救護理質量評價體系條目清晰、易于理解，強調對胸痛相關知識的掌握和相關急救技能的訓練，使護士明確胸痛照護應具備的知識、技能框架，而將護理管理項目納入評價指標也促進了專科護士對護理結局內容的理解，有利于護理整體質量管理，通過原因追溯、環節分析，完善策略內容[15]。

4 小結

本研究構建的胸痛中心胸痛急救護理質量評價體系具有較強的科學性和可靠性，是對急診單病種急救護理質量評價指標體系的探索，可為提升胸痛護理質量及改善病人預后提供參考。下一階段，將對其敏感性和實用價值進行探索，以在臨床實踐中逐步完善。