全憑靜脈麻醉和吸入麻醉在老年急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術中的臨床應用效果

丁田陽，仇曉霜

1.佳木斯大學宏大醫院麻醉科，黑龍江佳木斯 154000；

2.佳木斯大學附屬第一醫院腎內科，黑龍江佳木斯 154000

老年急性膽囊炎屬消化性疾病，常伴有右上腹陣痛等癥狀，臨床治療多以腹腔鏡膽囊切除術為主，但手術創傷較大，老年患者手術耐受性不足，易誘發應激反應，輔助有效麻醉方案，對促進手術順利實施尤為關鍵［1-2］。吸入麻醉指通過呼吸道將吸入式麻醉藥吸入體內，對中樞神經產生抑制作用，使患者疼痛感暫時消失或意識喪失的麻醉方式，但鎮痛效果不足［3］。全憑靜脈麻醉是指將麻醉藥物通過靜脈注入血液，通過血液循環作用于中樞神經系統，進而達到全身麻醉的效果，且瑞芬太尼、丙泊酚均具有起效快、麻醉效果佳等優勢。基于此，選取樣本醫院98例老年急性膽囊炎患者，對比分析全憑靜脈麻醉和吸入麻醉在腹腔鏡膽囊切除術中的應用效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取選取2019年1月—2020年8月樣本醫院收治的98例老年急性膽囊炎患者，按隨機數表法分為試驗組49例和對照組49例。對照組：男性26例，女性23例；年齡62～84歲，平均年齡（71.26±4.47）歲；體質量42～83 kg，平均體質量（61.33±3.76）kg。試驗組：男性29例，女性20例；年齡63～84例，平均年齡（73.46±5.02）歲；體質量42～82 kg，平均體質量（62.53±2.52）kg。兩組患者基線資料（性別、年齡、體質量）相比，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 選取標準

（1）納入標準：經B超等檢查被確診為急性膽囊炎；年齡＞60歲；擬行腹腔鏡膽囊切除術。（2）排除標準：長期使用鎮靜劑；伴有認知障礙；近期使用過抗抑郁藥物。

1.3 方法

兩組患者均行腹腔鏡膽囊切除術，術前均不給予藥物治療，入室后，即刻開放外周靜脈開放，以0.2 mL/kg·min靜脈滴注乳酸鈉林格注射液（廣東雷允上藥業有限公司，國藥準字H44024931），嚴密監測血壓等生命體征。予以患者面罩給氧3 min，麻醉誘導為靜脈滴注維庫溴銨（山西普德藥業有限公司，國藥準字H20063122）0.1 mg/kg、咪達唑侖（HEXAL AG，批準文號H20160399）0.04 mg/kg、芬太尼（Sufentanil Citrate Injection， 批準文號H20150126） 2μg/kg、丙泊酚（Fresenius Kabi Deutschland GmbH，批準文號H20170306）1～2 mg/kg，待患者肌肉呈松弛狀態且睫毛反應完全消化后，氣管插管。

1.3.1 對照組予以吸入麻醉，予以七氟烷（AbbVie Limited，批準文號H20171047）與50%氧化氮，持續性吸入，維持麻醉。

1.3.2 試驗組予以全憑靜脈麻醉，瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143314）0.05～0.2μg/kg·min、丙泊酚3～6 mg/kg，持續靜脈注泵，維持麻醉。

1.4 觀察指標

（1）統計對比兩組患者術后拔管時間、睜眼時間、呼吸恢復時間。（2）根據Ramsay評分評估兩組患者手術5 min、手術20 min、手術30 min、手術結束鎮靜情況，分值1～6，評分越高鎮靜效果越佳。（3）根據簡易智力狀態量表（MMSE）評估兩組患者術前、術后1 h、術后24 h的認知功能，總分30分，分數越高，表明認知功能越好。（4）統計對比兩組患者認知功能障礙（COPD）發生情況。（5）統計對比兩組患者惡心嘔吐、心律失常、低血壓不良反應發生情況。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者拔管時間、睜眼時間、呼吸恢復時間情況

試驗組拔管時間、睜眼時間、呼吸恢復時間、呼吸恢復時間均較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者拔管時間、睜眼時間、呼吸恢復時間情況（±s）min

表1 兩組患者拔管時間、睜眼時間、呼吸恢復時間情況（±s）min

組別試驗組（n=49）對照組（n=49）t值P值拔管時間10.32±1.94 16.24±2.76 12.284＜0.001睜眼時間16.90±4.68 30.25±6.86 11.253＜0.001呼吸恢復時間9.70±2.91 12.51±3.27 4.494＜0.001

2.2 兩組患者術中鎮靜評分情況

手術5 min、手術20 min、手術30 min、手術結束，試驗組鎮靜評分較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術中鎮靜評分情況（±s）分

表2 兩組患者術中鎮靜評分情況（±s）分

組別試驗組（n=49）對照組（n=49）t值P值手術5 min 5.43±0.08 5.29±0.03 11.470＜0.001手術20 min 5.51±0.11 5.40±0.06 6.145＜0.001手術30 min 5.62±0.13 5.49±0.09 5.755＜0.001手術結束5.69±0.14 5.51±0.10 7.324＜0.001

2.3 兩組患者MMSE評分情況

術前，兩組患者MMSE評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05），術后1 h、術后24 h，試驗組MMSE評分較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者MMSE評分情況分

2.4 兩組患者COPD發生率情況

試驗組COPD發生率4.08%較對照組16.33%低，差異有統計學意義（χ2=4.009，P＜0.05）。

2.5 兩組患者不良反應發生率情況

試驗組不良反應發生率4.08%較對照組16.33%低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良發生率情況例（%）

3 討論

急性膽囊炎因結石嵌頓與膽汁滯留，使磷脂酶A從損傷膽囊的黏膜上皮釋放出來，使膽汁內卵磷脂水解為溶血卵磷脂，改變細胞膜結構，致使急性膽囊炎［4-5］。在行腹腔鏡膽囊切除術時，麻醉方案較多，而由于老年人群肝腎功能減退，麻醉藥敏感度上升，故手術時的麻醉方案較為重要［6-7］。吸入麻醉臨床多使用七氟烷進行麻醉，七氟烷可通過調節濃度與氧氣流量迅速達到麻醉濃度，且對呼吸影響較小，恢復快速，但對肝功能具有一定損傷［7］。探討一種對患者影響更小，患者難受度更高的麻醉方案是手術治療關鍵。

全憑靜脈麻醉臨床多使用超短靜脈麻醉藥物瑞芬太尼與丙泊酚進行麻醉，這兩種藥物作用時間短，鎮痛效果好，易于調節麻醉深度，對手術應激反應具有較強的抑制作用，可維持心血管功能穩定，術后蘇醒較快，對患者影響較小［8］。本研究針對老年急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術中采取全憑靜脈麻醉，結果顯示，試驗組拔管時間、睜眼時間、呼吸恢復時間、呼吸恢復時間較對照組短，差異有統計學意義，提示全憑靜脈麻醉可縮短患者拔管時間、睜眼時間、呼吸恢復時間。且經后續研究表明，手術5 min、手術20 min、手術30 min、手術結束，試驗組鎮靜評分較對照組高，差異有統計學意義，證實全憑靜脈麻醉可提高鎮靜評分。分析原因在于，瑞芬太尼為新型超短型阿片受體激動藥，起效迅速且半衰期較短，僅在停藥5～10 min即可蘇醒。且瑞芬太尼在進入人體后，可快速促進血-腦平衡，且瑞芬太尼中含有甲酯鍵，可被機體組織與血液中所含非特異性膽堿酯酶快速溶解，其代謝物可經腎臟，由尿液排出，故起效較快、維持時間較短，加之瑞芬太尼可有效抑制心血管系統所產生的多種應激反應，確保在行手術期間，患者血流動力學穩定，進而可促進術中鎮靜效果，提高鎮靜評分。此瑞芬太尼若與丙泊酚聯合使用，可相應減少丙泊酚劑量，更有效控制患者術后蘇醒。丙泊酚注射后可快速遍布全身，40 s即可進入睡眠狀態，且進入麻醉平穩，應激反應較小，且丙泊酚可作用于突觸，對其前膜遞質釋放及前后膜受體功能產生有效調節，產生麻醉效果，同時還可對興奮性神經遞質釋放產生抑制效果，進而降低Na+通道釋放谷氨酸，進而可在一定程度上減弱患者神經應激能力，促使鎮靜及麻醉效果較佳［9］。麻醉藥物作用于機體中樞神經系統，而患者語言、記憶等功能又依賴于中樞神經系統，故不同麻醉藥物會對患者認知功能產生不同程度影響［10］。本研究數據表明全憑靜脈麻醉可降低COPD發生率，提高MMSE評分。分析原因在于，丙泊酚在進行麻醉的同時，可保存大腦自我調節功能與腦血管的反應性，對中樞神經具有保護作用，可對凋亡蛋白Bax的表達產生降低效果，進而可抑制凋亡，減少細胞凋亡與嗜酸性改變，避免或抑制線粒體腫脹，故對患者認知功能影響較輕，患者術后認知功能相對更好，進而可降低COPD發生率，提高MMSE評分。此外，進一步研究顯示全憑靜脈麻醉可改善患者不良反應發生率。分析原因在于，丙泊酚還具有一定止吐作用，可同邊緣系統嘔吐中心的皮質皮射束產生相互作用，進而可有效預防術后早期惡心嘔吐等，同時還可在機體產生應激反應時，抑制輔助性T細胞1與細胞2比例降低，有效改善因手術應激所誘發的免疫不良反應，保護機體健康，進而可降低患者不良反應，促進麻醉安全性。

綜上所述，與吸入麻醉相比，全憑靜脈麻醉應用于老年急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術中，可縮短拔管時間、睜眼時間、呼吸系統恢復時間，促進患者恢復，減輕對認知功能影響，降低不良反應，臨床推廣應用價值較高。