鉆顱置管外引流聯合尿激酶溶解術治療老年高血壓性腦出血的療效觀察

章煒杰，謝樹波，蔡 瑋

（潮州市中心醫院神經外科 廣東 潮州 521000）

高血壓性腦出血是高血壓疾病最嚴重的并發癥之一，指高血壓所致血管破裂引起的腦實質內出血。高血壓性腦出血多見于50歲以上的高血壓患者，血壓升高、惡心嘔吐、劇烈頭痛、嗜睡、躁動、昏迷、瞳孔縮小等是其常見癥狀表現。腦出血引發的腦內血腫可壓迫腦內周圍組織，使顱內壓升高，進一步加劇腦組織水腫程度與范圍，導致不良預后的發生。內科治療與外科手術是治療高血壓性腦出血主要治療手段，內科治療包括給予止血、降血壓、控制腦水腫、保持營養、降低顱內壓等藥物治療，外科手術包括傳統開顱血腫清除術、鉆孔微創置管引流術等。外科手術與內科保守治療在高血壓性腦出血治療方面各有優缺點。為提高臨床療效，本文旨在探討分析鉆顱置管外引流聯合尿激酶溶解術治療老年高血壓性腦出血的臨床療效，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取潮州市中 心 醫 院2018年1月—2021年7月40例老年高血壓性腦出血患者，采用隨機數字表法將患者分為手術組與保守組各20例。納入標準：①經MRI、CT等影像學檢查證實為高血壓性腦出血患者；②年齡＞60歲；③征得患者及其家屬同意；④符合鉆顱置管外引流手術相關指征；⑤依從性良好，能夠順利配合完成。排除標準：①有嚴重出血傾向、凝血機制障礙；②合并腦疝者；③有本次手術或藥物治療禁忌證；④依從性較差，無法配合順利完成；⑤中途因個人原因退出。手術組男性12例，女性8例；年齡61～77歲，平均年齡（68.30±4.18）歲；病程1.01～13.84年，平均病程（6.78±1.16）年。保守組男性11例，女性9例；年齡62～80歲，平均年齡（68.86±4.05）歲；病程1.01～13.79年，平均病程（6.81±1.20）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

保守組患者予以神經內科保守治療，包括給予止血、脫水降顱壓、營養支持、抗感染等常規治療，對腦水腫嚴重者可適當給予激素治療。手術組患者在保守組基礎上采用鉆顱置管外引流聯合尿激酶溶解術治療：（1）進行CT檢查（飛利浦，Brilliace 16B），根據檢查結果確認穿刺面，以靠近血腫中心處作為穿刺靶點進行穿刺；（2）患者取仰臥位，行靜脈+局部麻醉，作切口切開患者頭皮，使用雙極電凝止血，行顱骨鉆孔；（3）送入穿刺針直至穿刺針進入血腫腔內，穿刺血腫成功，見流出暗紅色血液后，置入并固定引流管，抽吸血腫；（4）使用5 mL的0.9%氯化鈉溶液稀釋2～4萬U尿激酶（山東北大高科華泰制藥有限公司生產，國藥準字H37020115），通過引流管向血腫腔內注入稀釋后的尿激酶，夾管2 h后開放引流，2次/d，引流3～5 d；（5）復查患者血腫情況，血腫清除率≥80%后可拔管。

1.3 觀察指標

記錄并比較手術組與保守組患者神經功能缺損情況、預后狀況、日常生活活動能力、腦內血腫清除/吸收時間、并發癥發生情況、住院時間及臨床療效之間的差異。（1）神經功能缺損情況：采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）評估兩組患者神經功能缺損情況，包括意識水平、上下肢運動、肢體共濟失調等12個項目，評分范圍為0～42分，得分越高表示患者的神經功能損傷越嚴重。（2）預后狀況：采用格拉斯哥預后評分（Glasgow Outcome Scale, GOS）評估兩組患者預后狀況，包括恢復良好、輕度殘疾等5個等級，評分記為1～5分，得分越高表示預后狀況越好。（3）日常生活能力：采用日常生活活動能力評定量表（Activity of Daily Living,ADL）和Barthel指數評定量表（Barthel index, BI）評價兩組患者生活能力。ADL評分包括13項運動性指標和5項認知性指標，每項內容采用7分制進行評分，評分范圍為18～126分，得分越高表示日常生活活動能力越好；BI評分包括10項內容，評分范圍為0～100分，得分越高表示日常生活活動的獨立性越強，依賴性越小。（4）腦內血腫清除/吸收時間、意識清醒時間、住院時間：從入院開始接受治療起算，采用CT檢查觀察患者腦內血腫清除/吸收情況，觀察記錄好相關時間。（5）臨床療效包括：①顯效?；颊呱羁勺岳?，意識清晰，癥狀體征基本完全消失，肢體肌力≥Ⅲ級。②有效。患者生活基本可自理，意識狀態偶有模糊，癥狀體征有所改善，肢體肌力＜Ⅲ級。③無效?；颊呷粘Ｉ罨顒幽芰Φ拖?，癥狀體征無明顯變化，意識狀態較差?？傆行?（顯效+有效）例數/本組總例數×100%。（6）并發癥指標：重點觀察和記錄治療期間腦積水、肺部感染、再出血等的發生情況。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組患者血腫吸收時間、意識清醒時間及住院時間比較

治療后，手術組患者血腫清除/吸收時間、意識清醒時間及住院時間短于保守組，差異有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血腫吸收時間、意識清醒時間及住院時間比較（± s, d）

2.2 兩組患者ADL、GOS、BI指數、NIHSS評分比較

治療后，手術組ADL、BI、GOS高于保守組，差異有統計學意義（＜0.05）；手術組NIHSS顯評分低于保守組，差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者ADL、GOS、BI指數、NIHSS評分比較（± s，分）

2.3 兩組患者療效情況比較

治療后，手術組治療總有效率（90.00%）高于保守組（60.00%），差異有統計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組高血壓性腦出血患者療效情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較

治療后，手術組并發癥發生率（5.00%）低于保守組（30.00%），差異有統計學意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組高血壓性腦出血患者并發癥發生情況比較[n（%）]

3.討論

高血壓性腦出血常發生于50～70歲，往往是在高血壓患者情緒激動或活動激烈時發病，主要表現為頭暈、嘔吐、大小便失禁等癥狀，嚴重的還會引發意識障礙、偏癱的并發癥，具有很高的致死、致殘率，危及生命安全。鉆顱置管外引流術是近年來發展起來的新型治療腦出血手術術式，其具有以下優勢：（1）利用CT機可以精準定位血腫病灶區，長軸穿刺，可以完全吸出血腫組織，充分減壓、止血；（2）可以盡量避免對血腫病灶周圍正常腦神經、組織的牽拉，有效保護神經細胞；（3）在密閉環境下清除血腫，有利于保持顱內壓與生命體征的平穩。尿激酶常用于血栓栓塞性疾病的溶栓治療，使用尿激酶有利于使患者腦內血腫更充分地被引流管引流清除。鉆顱置管外引流聯合尿激酶溶解術可以促進引流血液，快速改善組織壓迫，減輕神經系統損害，降低顱內壓，降低死亡風險。

陶莉等研究發現，對部分高血壓性腦出血患者，采用內科保守治療可以獲得不錯的治療效果，張浩等在相關研究中發現，微創鉆孔引流術聯合尿激酶灌注治療高血壓性腦出血有利于促進患者神經功能的恢復。

本文以內科保守治療作為對照，探討分析了鉆顱置管外引流聯合尿激酶溶解術治療老年高血壓性腦出血的臨床療效，結果顯示：（1）術組患者血腫清除/吸收時間、意識清醒時間及住院時間顯著短于保守組，差異有統計學意義（＜0.05）。說明和進行內科保守治療相比，進行鉆顱置管外引流聯合尿激酶溶解術治療可以加快患者腦內血腫清除/吸收速度，加快康復速度，縮短患者意識清醒時間、住院時間，減輕患者身體負擔與經濟壓力。（2）ADL評分、BI指數將是臨床上評價患者日常生活能力的常用指標，能夠較好地反應患者治療后最基本的能力，是康復醫學中最基礎和最重要的內容；此外，GOS評分是神經外科常見評分標準，NIHSS在腦卒中患者神經功能狀況的評估中應用也較為廣泛。手術組ADL、BI、GOS顯著高于保守組，差異有統計學意義（＜0.05）；手術組NIHSS顯著低于保守組差異有統計學意義（＜0.05）。說明和進行內科保守治療相比，進行鉆顱置管外引流聯合尿激酶溶解術治療可以提高患者日常生活能力，改善患者預后。（3）手術組治療總有效率（90.00%）顯著高于保守組（60.00%）；手術組并發癥發生率（5%）顯著低于保守組（30.00%），差異均有統計學意義（＜0.05）。說明和進行內科保守治療相比，進行鉆顱置管外引流聯合尿激酶溶解術治療可以提高治療有效率，降低并發癥發生風險，其療效明顯更好，安全性更高。

綜上所述，對老年高血壓性腦出血患者進行鉆顱置管外引流聯合尿激酶溶解術治療療效顯著，有利于患者日常生活活動能力和神經功能缺損情況的改善，安全性較高，值得臨床應用。