膽囊部分切除、瘺口縫合修補及T管引流術治療Mirizzi綜合征Ⅱ型臨床分析

王錦龍 黎鋼

(1.寶雞市西機醫院普外科，陜西 寶雞 722405；2.隴縣人民醫院外科，陜西 隴縣 721200)

Mirizzi綜合征Ⅱ型是膽囊結石的少見并發癥，指由于膽囊結石、膽囊炎等其他系統良性疾病所引起的一系列臨床癥候群，其發病率約為0.8%[1]。Mirizzi綜合征實際上是膽石癥的一種并發癥，而不是一個獨立的疾病。由于水腫、粘連及膽囊三角解剖變異，極易導致膽管損傷。其臨床治療成為膽道外科醫師較棘手的問題[2]。本文臨床分析膽囊部分切除、瘺口縫合修補及T管引流術治療Mirizzi綜合征Ⅱ型的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月至2020年3月我院收治的60例Mirizzi綜合征Ⅱ型患者，根據治療方法分為對照組與實驗組，各30例。對照組中男17例，女13例，平均年齡(54.42±1.45)歲，平均瘺口直徑(2.12±0.12)cm；實驗組中男16例，女14例，平均年齡(54.23±1.56)歲，平均瘺口直徑(2.01±0.11)cm。納入標準：均經手術病理證實為膽囊結石炎并發Mirizzi綜合征Ⅱ型；患者知情同意，本研究獲得醫學倫理會同意。排除標準：哺乳期或者妊娠期女性；臨床資料不完整者；精神疾病者；不配合此次研究者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組：行常規手術治療，包括膽囊次全切手術、瘺口直接縫合術、瘺口移植物修補術。實驗組：給予膽囊部分切除、瘺口縫合修補及T管引流術治療，行氣管插管全身麻醉，在患者臍部附近做一穿刺孔，置入腹腔鏡，確定病灶位置選擇操作孔，對患者腹腔內灌注CO2氣體，氣腹壓力控制在10～13 mmHg。分離膽囊辨認解剖關系，必要時中轉開腹，取右肋緣下斜切口或腹直肌切口，由膽囊底部逐步解剖分離至頸部認清三管關系直接切開膽囊底部，吸盡膽汁取出結石，行保留頸部的膽囊大部切除，在膽總管前壁膽總管可能存在位置切開1 cm小口，膽道鏡探查、配合取石網籃和取石鉗取出可能合并存在的膽管結石。采用切開刀完成剝離粘膜下層，剝離膽囊，采用電凝止血處理，采用抗菌薇喬線封閉瘺口緣，或利用殘余膽囊壁片組織修補瘺口，并將T行管放入到肝總管、膽總管，于膽總管右側壁戳孔引出。縫閉膽管切口，并測試有無膽漏現象。經右側腹壁戳孔引出，并放置1根多孔乳膠管在溫氏孔右側，逐層關腹。

1.3觀察指標 比較兩組術前及術后7 d的炎癥水平[白細胞介素-6(IL-6)、高敏c反應蛋白(hs-CRP)]；兩組術后并發癥比較。

2 結 果

2.1兩組術前及術后7 d的炎癥水平比較 術前，兩組患者的IL-6、hs-CRP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后7 d，兩組患者IL-6、hs-CRP水平明顯高于術前(P<0.05)，且實驗組患者的IL-6、hs-CRP水平低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術前及術后7 d的炎癥水平比較

2.2兩組術后并發癥比較 術后，實驗組患者術后發生殘株膽囊炎1例，并發癥發生率3.33%；對照組患者術后發生膽漏、反流性膽管炎各2例，膽囊窩積液感染1例，殘株膽囊炎2例，并發癥發生率23.33%。實驗組術后并發癥發生率明顯低于對照組(χ2=5.192，P<0.05)。

3 討 論

根據經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)可將 Mirizzi綜合征分為Ⅰ型、Ⅱ型兩類，Ⅰ型指的是膽囊管或膽囊頸結石嵌頓，壓迫肝總管或膽總管從而引起黃疸。Ⅱ型則指的是形成膽囊-膽管瘺，且瘺管直徑<膽管周徑的三分之一。

本次研究采用膽囊部分切除、瘺口處理、T管引流的方式，重在不破壞膽道生理通道，促進患者早日康復。然而，在實際膽囊部分切除的操作中較困難，主要是由于膽囊炎性的病變時間相對較長，與臨近器官的炎性粘連較廣泛，膽囊三角解剖結構不清晰，膽囊管與肝總管間隙消失[3]；膽囊壁纖維增厚，常常合并潰爛，且解剖層次不清；膽囊管與肝右動脈、門靜脈右支炎性瘢痕粘連，且膽囊移位膈下，隱藏較深，進而增加了手術操作困難。手術操作中，如何正確處理瘺口是外科手術治療的關鍵。由于嵌頓在瘺口的膽石越大，瘺口的直徑也越大，肝總管的直徑也越來越大，因而采用縫合瘺管口的方式，將不會使得肝總管狹窄。正確放置T管可提高臨床手術效果[4]。T管的作用是引流膽汁，有效防止膽漏。在放置T管時，應注意在膽總管的右側壁戳孔，并引出T形管直臂；經戳孔引入4號絲線，可將T形管直臂牽引到膽管腔[5]。在放置T形管時，為了有效避免術后發生膽管狹窄，切忌將T管放置在修補后的瘺口內，可在瘺口下方安放T管。放置的T管臂盡量較長，且可超過瘺口修補處，T管的放置時間約為6～12個月。最后采用抗菌薇喬線連續縫合膽管切口，并將T形管直臂貼近在后腹膜，引出腹膜腔，最終防止膽漏。為了有效減少膽囊床滲液，常用大網膜填塞，且使用效果較差[6]。現提倡采用肝圓韌帶郵票狀膜片，其形狀及大小根據所需要的粘貼處加以固定。通過采用醫用創面封閉膠以滴為單位，且以壓緊為要點，做到少而精[7]。

白細胞介素-6是一種淋巴因子，由T細胞、成纖維細胞活化產生，其能參與免疫反應的細胞增殖、分化。hs-CRP屬于急性炎癥的標志物，是一種急性相蛋白[8]。本文結果顯示，實驗組炎癥因子水平改善程度優于對照組(P<0.05)，術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，表明膽囊部分切除、瘺口縫合修補及T管引流術對Mirizzi綜合征Ⅱ型的創傷性較小，對機體擾動性小，并發癥發生率低，有利于患者術后康復。

綜上所述，膽囊部分切除、瘺口縫合修補及T管引流術治療Mirizzi綜合征Ⅱ型的療效顯著，可降低術后并發癥發生率，具有臨床推廣應用的價值。