889 例體表慢性難愈合創面住院患者臨床流行病學研究

孟 浩，蘇建隆，王 睿，沈 琦，李 瑩，姜玉峰，付小兵

1 解放軍醫學院，北京 100853；2 解放軍總醫院醫學創新研究部 創傷修復和組織再生研究中心，北京 100853；3 戰略支援部隊特色醫學中心 創面修復科，北京 100101；4 南開大學醫學院，天津 300071

體表慢性難愈合創面(后文簡稱為慢性創面)是指由各種原因引起的經過1 個月以上正規治療仍未痊愈，并且沒有愈合趨勢的創面，包括醫源性創面、創傷性創面、糖尿病創面、動脈性創面、靜脈性創面、感染性創面和其他創面(放射性創面、壓力性創面、癌性創面)[1]。體表慢性創面病因繁多，發病機制復雜，且治療周期長、費用高、致殘率高，給患者個人、家庭及社會帶來了沉重的經濟負擔[2-3]。根據近30 年來的流行病學調查發現，我國體表慢性創面致傷因素已從“以傷為主”轉變為“以(慢性)病為主”[4]。在不同時間、不同地域、不同人群中，體表慢性創面的流行病學特征均有所差異，這與地區經濟發展、生活觀念與習慣、醫院技術水平等多方面因素有關[5-6]。戰略支援部隊特色醫學中心2018 年成立專門的創面修復科，但缺乏針對慢性創面的流行病學調查資料。本文通過分析戰略支援部隊特色醫學中心近6 年收治住院的體表慢性創面患者的臨床流行病學特征，為該病的防治提供參考。

資料與方法

1 資料來源 收集2015年1月1日-2020 年12 月31 日自戰略支援部隊特色醫學中心出院的所有患者的電子病案[7]。納入標準：1)各種原因引起的皮膚組織缺損，經1 個月正規治療未能痊愈，也無明顯愈合傾向[8]；2)病例資料完整的住院患者。排除標準：1)急性創面或新發創面(創面經正規治療時間小于1 個月)；2)無完整病歷資料；3)入院后24 h 內出院患者。

2 方法 分類統計患者性別、年齡、職業、合并基礎疾病、創面類型、治療方式、預后、住院時間及住院費用等。根據患者在該調查期間因慢性創面問題住院的次數進行分組，分為住院1 次組(以下簡稱第1 組)、住院2 次組(以下簡稱第2 組)、住院≥3 次組(以下簡稱第3 組)，比較不同住院次數患者創面類型、創面菌群分布、住院時間及費用等差異。

3 相關定義 醫源性創面：在醫療過程中由于操作不當或儀器故障而造成的與原發疾病無關的創面。創傷性創面：因嚴重骨折、大面積深度燒傷、凍傷以及皮膚撕脫等或在造成的組織缺損和病變基礎上發生的創面。糖尿病創面：糖尿病患者由于微血管和周圍神經病變導致皮膚營養障礙而發生的創面。動脈性創面：因動脈阻塞導致灌注不足所形成的創面。靜脈性創面：長期靜脈高壓和功能不全以及靜脈血栓形成和(或)血液倒流導致的創面。感染性創面：真菌等特殊病原菌感染引起的創面。其他創面包括放射性創面、壓力性創面、癌性創面[1]。

4 統計學分析 應用SPSS26.0 進行數據統計分析。本組數據均為統計描述，符合正態分布的計量資料以±s表示，不符合正態分布的計量資料以Md(IQR)表示，計數資料用例數(百分比)表示，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1 患者基本情況 本調查共納入患者889 例。61～80 歲(55.1%)為該病患病比例最高的年齡段，其次為41～60 歲(33.0%)年齡段。各年齡段患者中均為男性多于女性。隨年齡增加，城市人口占比升高。21～60 歲年齡段患者以體力勞動為主，60 歲以上患者多為離退休人群。41～60 歲(45.4%)年齡段擁有吸煙不良生活習慣的比例最高。高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、腦血管疾病等基礎疾病患病率隨年齡增大而上升。85.1%的患者合并有糖尿病，其次是高血壓(54.4%)和冠心病(32.2%)。特別在61～80 歲年齡段中，患有糖尿病的比例達90.6%。見表1。

表1 889 例體表慢性創面患者基本情況(n,%)Tab.1 Basic information of the 889 patients with chronic cutaneous wounds (n,%)

2 創面形成原因 患者中以糖尿病創面最為多見，占52.5%(467/889)。其次是動脈性創面，占37.6%(334/889)。醫源性創面占4.3%(38/889)，靜脈性創面占1.9%(17/889)，感染性創面占1.7%(15/889)，創傷性創面占1.2%(11/889)，其他原因所致創面占0.8%(7/889)。見圖1。

圖1 不同原因造成的慢性創面類型分布Fig.1 Distribution of chronic cutaneous wounds caused by different diseases

3 患者重復住院情況 該調查期間共納入患者889 例，其中749 例僅住院1 次，占84.3%。140 例重復住院2 次以上(含2 次)，占15.7%，包括104 例(11.7%)住院2 次，25 例(2.8%)住院3 次，6 例(0.7%)住院4 次，3 例(0.3%)住院5 次，2 例(0.2%)住院6 次。不同住院次數的慢性創面患者占比情況見圖2。

圖2 不同住院次數的慢性創面患者占比情況Fig.2 The proportion of chronic cutaneous wounds patients with different hospitalization times

4 各組患者創面類型分布情況 3 組患者均以糖尿病創面為主，其次是動脈性創面。醫源性創面在第1 組中所占比例較第2、3 兩組高，感染性創面在第2 組中所占比例較第1、3 組高。不同組患者的創面分布情況見表2。

表2 各組慢性創面患者創面類型分布情況(n,%)Tab.2 Distribution of patients with chronic cutaneous wounds in different groups (n,%)

5 不同組患者創面菌群分布情況 889 例患者中有419 例(47.1%)進行了創面病原學檢查，其中324 例創面病原學檢測結果陽性，檢測陽性率為77.3%(324/419)。比較3 組中病原學檢查結果陽性的創面菌群分布：第1 組患者創面中革蘭陰性菌占41.0%(132/322)，第2 組患者創面中革蘭陰性菌占47.5%(19/40)，第3 組患者創面中革蘭陰性菌占53.8%(7/13)。各組患者創面菌株分布情況見表3。

表3 各組慢性難愈合患者創面菌株分布(n)Tab.3 Wound microbiota of the patients with chronic cutaneous wounds (n)

6 治療方式及預后 戰略支援部隊特色醫學中心收治的慢性創面主要為糖尿病創面及動脈性創面，不同類型創面選擇的治療方式不同。動脈性創面多采用手術治療(284/334，85.0%)，同時多輔以外用藥物(263/334，78.7%)與負壓吸引技術(197/334，59.0%)治療。糖尿病創面同樣以手術治療為主(254/467，54.4%)，部分患者選擇保守治療(153/467，32.8%)，還有部分患者接受了富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)治療(47/467，10.1%)。醫源性創面預后較好，創面痊愈率達55.2%，而動脈性創面預后較差，愈合率為5.4%。7 例死亡患者中，5 例(71.4%)為動脈性創面，2 例(28.6%)為糖尿病創面。不同慢性創面具體治療方式及愈后情況見表4。

表4 不同慢性創面治療方式(n)Tab.4 Distribution of different treatment methods for chronic cutaneous wounds (n)

7 不同住院次數患者住院時間及住院費用比較 第1次住院患者的平均住院時間為28(15，47)d，人均住院費用為120 575.9(73 635.0，165 834.0)元；第2 次住院患者的平均住院時間為27(15，44) d，人均住院費用為69 955.1(25194.4，110607.9)元；第3 次住院患者的平均住院時間為26(15,40.5) d，人均住院費用為33 516.1(18778.7，81190.0)元；第4 次住院患者的平均住院時間為26(12，37)d，人均住院費用為25 937.8(20 749.5，41331.3)元；第5 次及第6 次住院例數過少(分別為3 例，2 例)，在此不做統計。隨住院次數增加，患者各次的平均住院時間無明顯變化，平均住院費用降低。見表5。

表5 患者不同住院次數的住院時間和住院費用情況[Md(IQR)]Tab.5 Length of stay and hospitalization costs of the patients with different times of hospitalization (Md[IQR])

討論

體表慢性創面因病因復雜、治療周期長、花費高，且易復發、易致殘等原因，其治療一直是當今醫療領域較為棘手的難題[9-10]。Jiang 等[11]對中國14個省的17家三級甲等醫院的體表慢性創面住院患者進行了橫斷面調查，發現糖尿病已經超過創傷，成為中國導致該類疾病發生的主要原因。

本次調查結果顯示，體表慢性創面主要發病人群是中老年人，男性患者多于女性，61～80 歲為該病患病比例最高的年齡段(490/889，55.1%)，可能與老年人生理功能減退、營養不良且常合并多種基礎疾病有關[12-13]。城市人口占比隨年齡增加呈上升趨勢。職業分布以體力勞動者為主，其次為離退休人員。該結果與其他研究結果相近[14-16]。在20～60 歲年齡段，體力勞動者發生體表慢性創面的比例最高，而這一年齡段正是社會發展所需要的主要勞動力人群，這提示我們尤其要加強對從事體力勞動人群體表慢性創面防治的早期科普教育。本次調查中，糖尿病創面是慢性創面的主要創面類型，說明該中心創面形成原因主要與合并糖尿病這一基礎疾病有關。糖尿病本身是一種以糖代謝紊亂、血糖升高為主的慢性疾病，可導致眼、腎、神經、血管等多器官損害[17]。長期高血糖狀態可導致機體發生炎癥反應，造成血管病變及神經結構功能損傷[18-19]。因此，積極控制血糖，將患者血糖維持在合理范圍對慢性創面的愈合至關重要。

隨著對慢性創面愈合機制的探索與現代科技的進步，慢性創面的治療較之以前多了很多新的方式。我們根據全院各科室的治療策略，將慢性創面的治療方案歸為七大類，分別為內科保守治療、門診清創處理、外科手術、PRP、負壓吸引技術、外用藥物、物理輔助治療。其中內科保守治療多見于內分泌科等內科科室，以抗炎、降糖、改善循環等為主要治療措施，有的患者也會在換藥時進行清/擴創處理，但一般不行手術室清創。外科科室對于慢性創面多進行手術干預，包括清創、植皮、截肢/趾等。植皮手術包括皮片移植術、皮瓣移植術或異體皮移植術。外用藥物治療包括生長因子凝膠外敷、中藥外敷及新型輔料應用等。物理輔助治療包括高壓氧治療、紅外射線照射治療等。外科清創聯合應用負壓吸引、新型敷料是大部分慢性創面的主要治療方式，部分病例采取常規換藥聯合抗炎、促循環等保守治療方式。少數創面還應用生長因子凝膠、PRP 及高壓氧、紅外照射等輔助治療手段。889 例中，痊愈110 例，占12.4%；好轉624 例，占70.2%；惡化148 例，占16.6%；死亡7 例，占0.8%，全部死于由感染等因素導致的心肺功能衰竭。醫源性創面預后較好，創面痊愈率達55.2%，而動脈性創面預后較差，愈合率為5.4%。這也反映了創面類疾病在臨床治療中的棘手程度。

本研究發現，在調查期間有15.7%的慢性創面患者因創面問題重復入院，更有患者在此期間住院達5～6 次。Armstrong 等[20]通過回顧性分析19 項慢性創面復發問題的相關性研究，推測約40%的患者在潰瘍愈合后1 年內復發，60%的患者在愈合后3 年內復發，65%的患者在5 年內復發。雖然本次調查內容是患者在戰略支援部隊特色醫學中心的住院情況，不能完全代表慢性創面患者的復發情況，但該結果依然表明慢性創面是一類遷延不愈，易導致患者反復住院的疾病。這提示我們在臨床工作中要提高對慢性創面的認識，充分評估患者病情，特別是對于一些復雜創面，要避免被創面表面愈合的假象迷惑，做到徹底治愈創面，降低患者復發再入院的風險。

在本次調查中，醫源性創面在1 次住院患者中分布比例較高，表明大部分該創面類型患者首次住院即可達到康復結局，愈后較好。感染性創面在2 次住院患者中分布比例較高，表明該創面類型往往需要經過再次住院治療才能得到滿意結局。3 次及以上住院患者中94.4%的患者為糖尿病創面與動脈性創面，表明這兩種類型創面治療周期長，病情遷延不愈，需多次住院治療。本研究發現革蘭陰性菌在三組中占比呈上升趨勢。1 次住院患者創面以革蘭陽性菌為主，而住院3 次及以上創面中革蘭陰性菌占多數。我們推測，在慢性創面發病初期，創面菌群分布多為革蘭陽性菌[21-22]。對于病情反復、遷延不愈的患者，隨著病程進展，創面菌群分布逐漸轉變為革蘭陰性菌為主。這提示我們要根據患者病程長短及實驗室結果合理使用抗生素，而不能一味地根據經驗用藥[21-23]。

通過比較不同住院次數患者住院時間及住院費用，我們發現隨著患者住院次數增加，其平均住院費用情況呈下降趨勢，這可能與患者病情向好的方向發展有關。我們推測，多次復發入院的體表慢性創面患者，其自身對該疾病的認識較第1 次入院提高，加之在住院期間醫護人員對其進行的健康知識宣教，該部分人群對慢性創面這類疾病的預防意識及重視程度逐漸提高，能夠在疾病發展早期積極干預，從而有效減緩了疾病惡化[24]。這提示我們，慢性創面是一種可防可治的疾病，而且重點在防，防大于治。我們要繼續加大對體表慢性創面這類疾病的宣傳教育，提高廣大群眾對該疾病的重視程度，開展早期篩查，積極進行早期干預，盡可能將慢性創面扼殺在發病初期。

綜上所述，體表慢性創面多發生于中老年人群，以男性為主。本次調查以糖尿病創面最為多發，因此積極控制血糖對防治該類疾病至關重要。體表慢性創面是一類病程長、易反復的疾病，同時此類疾病可防可治，而且防大于治，我們要加強對該病高危人群的早期健康宣教，防“病”于未然。

本研究不足之處在于存在選擇偏倚，受客觀條件限制，本次為單中心研究，樣本缺乏廣泛代表性。如本次調查中城市人口占多數，這與調查單位為北京市三級甲等醫院有一定關系，并不能完全代表該類疾病實際的城鄉分布情況。雖然本次調查存在一定的偏倚，但通過對該單位體表慢性創面流行病學特點的研究，仍可以為該類疾病的防治提供有價值的信息，也可以為全國更多地區體表慢性創面治療專科的開展提供參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。