蒿芩清膽湯治療急性梗阻性化膿性膽管炎（肝膽濕熱證）的療效分析?

蘇家輝 譚嘉斌 陶 銀 鄺潔容

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

急性梗阻性化膿性膽管炎的發(fā)生是由于某種因素導(dǎo)致肝內(nèi)或者肝外膽管出現(xiàn)急性梗阻，使得近端膽管擴(kuò)張，并且發(fā)生嚴(yán)重的細(xì)菌感染所引起的重癥膽管炎［1-2］。發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快是該病的主要特征，且臨床上常常會(huì)發(fā)生感染性休克。急性梗阻性化膿性膽管炎患者主要表現(xiàn)為高熱寒戰(zhàn)、右上腹部疼痛、黃疸、精神萎靡、低血壓等癥狀，如果沒有得到及時(shí)有效的治療患者很快出現(xiàn)病情惡化而死亡［3］。西醫(yī)治療一般采用手術(shù)方式解除膽管梗阻，充分引流膽汁，進(jìn)行抗感染、抗休克、全身支持治療等方法，但療效不佳，而中藥治療具有一定的優(yōu)勢(shì)，蒿芩清膽湯能清肝利膽，消炎止痛，促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)［4］。本研究在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用蒿芩清膽湯治療急性梗阻性化膿性膽管炎（肝膽濕熱證），取得良好臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合急性梗阻性化膿性膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；所有患者均符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中急性梗阻性化膿性膽管炎臨床特征，辨證屬肝膽濕熱證［6］；無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：辨證非肝膽濕熱證者；非結(jié)石原因引起的膽管梗阻者；合并有心肺腎等重要臟器并發(fā)癥者；合并有胰腺炎等難以完成手術(shù)者；對(duì)所用中藥成分過敏者；精神行為異常不能配合治療者。

1.2 臨床資料 選擇2017年1月至2019年1月期間在本院就診的急性梗阻性化膿性膽管炎（肝膽濕熱證）患者80例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組各40例。對(duì)照組男性16例，女性24例；年齡50～72歲，平均（62.34±9.74）歲；合并疾病為糖尿病8例，高血壓病20例，高脂血癥6例，慢性支氣管炎5例，感染性休克4例；急性梗阻性化膿性膽管炎Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)6例。觀察組男性17例，女性23例；年齡49～70歲，平均（61.47±8.95）歲；合并疾病為糖尿病7例，高血壓病19例，高脂血癥8例，慢性支氣管炎4例，感染性休克5例；急性梗阻性化膿性膽管炎Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)6例。兩組年齡、性別、合并疾病、病情嚴(yán)重程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究已通過本院倫理委員會(huì)的審核，且所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.3 治療方法 兩組患者均行PTCD常規(guī)治療，具體操作方法如下：患者左側(cè)臥位或者平臥位，在超聲引導(dǎo)下使用經(jīng)皮肝穿刺膽道引流針進(jìn)行穿刺，進(jìn)入到膽管，通過導(dǎo)絲將引流管放入到膽管腔內(nèi)22～25 mm，縫線固定引流管于皮膚上，連接引流袋進(jìn)行低位引流。手術(shù)后予以常規(guī)治療：1）禁食；2）止血、補(bǔ)液；3）解痙止痛；4）支持治療；5）抗感染：頭孢哌酮舒巴坦鈉（舒普深）3.0 g，靜滴，每12小時(shí)1次；6）護(hù)肝：甘草酸二胺（甘利欣）150 mg靜滴，每日1次。觀察組患者加予蒿芩清膽湯治療。處方：青蒿10 g，竹茹10 g，半夏10 g，茯苓10 g，黃芩 10 g，枳殼 10 g，陳皮 10 g，青黛 10 g，滑石15 g，生甘草5 g。每日1劑，水煎取汁，分2次口服或胃管注入。2周為1個(gè)療程，如果2周后患者還存在肝功能不全則繼續(xù)使用直到肝功能恢復(fù)正常。

1.4 觀察指標(biāo) 治療2周后觀察兩組患者的黃疸減輕時(shí)間、腹痛減輕時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間。治療前后清晨空腹收集患者3 mL外周靜脈血，離心之后收集上清液放于-80℃環(huán)境中保存待測(cè)。采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）水平。ELISA檢測(cè)血清白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、降鈣素原（PCT）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，所用試劑盒來自江蘇晶美生物科技有限公司。如果患者指標(biāo)未恢復(fù)正常，則每3日復(fù)查1次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“%”表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 見表1。觀察組黃疸減輕時(shí)間、腹痛減輕時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間及總住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（d，±s）

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05。

組 別n 黃疸減輕時(shí)間 腹痛減輕時(shí)間 體溫恢復(fù)正常時(shí)間 總住院時(shí)間觀察組對(duì)照組40 40 3.04±0.88 4.62±1.37△3.23±1.05 6.06±1.43△4.67±1.48 6.13±1.52△15.98±2.97 24.86±5.48△

2.2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較 見表2。兩組治療前的GOT、ALT、TBIL、DBIL水平均無顯著差異（P>0.05）；治療后兩組ALT、GOT、TBIL、DBIL水平均較治療前明顯降低（P<0.05）；且觀察組各項(xiàng)肝功能指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組 別 時(shí) 間ALT（U/L）GOT（U/L）TBIL（μmol/L）DBIL（μmol/L）觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）治療前治療后治療前治療后198.86±44.32 43.48±12.56*△201.32±46.27 70.32±20.38*202.43±45.86 46.37±13.47*△199.54±45.75 68.53±18.52*168.39±41.96 26.32±10.37*△164.97±40.58 69.97±17.14*138.57±30.26 16.46±7.37*△140.13±32.14 32.65±9.04*

2.3 兩組治療前后炎癥因子水平比較 見表3。兩組治療前IL-6、IL-8、TNF-α水平均無顯著差異（P>0.05）；治療后兩組IL-6、IL-8、TNF-α水平均較治療前明顯降低（P<0.05）；且觀察組各項(xiàng)炎癥因子水平均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較（ng/L，±s）

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較（ng/L，±s）

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后IL-6 121.82±24.57 76.52±16.45*△120.65±23.76 99.46±20.27*IL-8 46.43±12.59 20.54±9.24*△47.38±11.98 38.67±10.12*TNF-α 125.26±23.46 77.18±17.58*△123.57±22.64 102.25±20.34*

2.4 兩組治療前后PCT、hs-CRP水平比較 見表4。兩組治療前PCT、hs-CRP水平均無顯著差異（P>0.05）；治療后兩組PCT、hs-CRP水平均較治療前明顯降低（P<0.05）；且觀察組PCT、hs-CRP水平均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

表4 兩組治療前后PCT、hs-CRP水平比較（±s）

表4 兩組治療前后PCT、hs-CRP水平比較（±s）

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后PCT（μg/L）2.14±0.78 0.69±0.35*△2.09±0.68 1.38±0.63*hs-CRP（mg/L）3.77±1.14 1.98±0.83*△3.81±1.19 2.64±1.05*

3 討 論

急性梗阻性化膿性膽管炎是一種臨床上較為常見的肝外膽道疾病，也是危急重癥，以老年人群多見。老年患者因生理機(jī)能降低，應(yīng)急反應(yīng)較為遲鈍，就診時(shí)往往病情已經(jīng)到了嚴(yán)重狀態(tài)，該病的病因以結(jié)石為主［7］。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流是一種臨床上常用的微創(chuàng)治療方法，能夠有效緩解膽道壓力，對(duì)膿性膽汁進(jìn)行引流，減輕臨床癥狀，使感染得到有效控制，然后再擇期手術(shù)治療，從而可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。外科治療雖然是解除膽道梗阻的首選方法，但是不能避免膽道梗阻所引起的繼發(fā)性肝臟功能損害，甚至是嚴(yán)重的肝功能不全，故解除膽道梗阻后如何快速恢復(fù)肝臟功能，一直是臨床上的難題［8］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃疸是一類以身體皮膚發(fā)黃、鞏膜黃染、小便黃為主要表現(xiàn)的疾病，急性梗阻性化膿性膽管炎屬于中醫(yī)學(xué)“急黃”范疇。該病的發(fā)生是由于脾胃被濕熱之邪所困，導(dǎo)致運(yùn)化功能失常，從而對(duì)肝膽疏泄造成影響，使得膽汁外溢于肌膚而不循常道，從而出現(xiàn)“三黃”表現(xiàn)［9］。蒿芩清膽湯出自《重訂通俗傷寒論》，其藥物組成有青蒿、竹茹、半夏、茯苓、黃芩、枳殼、陳皮、碧玉散（青黛、滑石、甘草），具有疏肝利膽、清熱除濕、條暢氣機(jī)的作用［10］。

本研究對(duì)急性梗阻性化膿性膽管炎（肝膽濕熱證）患者在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上予以蒿芩清膽湯治療，結(jié)果顯示，腹痛、黃疸、高熱等臨床癥狀明顯減輕，GOT、ALT、TBIL、DBIL等肝功能指標(biāo)得到明顯改善，IL-6、IL-8、TNF-α、PCT、hs-CRP等炎癥指標(biāo)也明顯降低，明顯縮短了住院時(shí)間，且以上各方面均明顯優(yōu)于單純西藥治療的患者（P<0.05），可見蒿芩清膽湯治療急性梗阻性化膿性膽管炎（肝膽濕熱證）具有良好的臨床療效。蒿芩清膽湯方中青蒿苦寒，清透少陽邪熱，同時(shí)還可芳香化濕辟穢；黃芩苦寒，燥濕清泄膽熱，不僅可以透邪外出，同時(shí)還可以清泄?jié)駸幔c青蒿共為君藥。竹茹化痰止嘔，清膽胃之熱；半夏燥濕化痰，和胃降逆，與竹茹共為臣藥可增強(qiáng)止嘔化痰之力；佐以枳殼寬中下氣、消痰除痞；陳皮寬胸行氣化痰；茯苓、碧玉散（滑石、青黛、甘草）清利濕熱。諸藥合用可清熱祛濕，暢通氣機(jī)，使肝膽氣機(jī)得和，寒熱得解，諸癥悉除［11］。且現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為青蒿的主要有效成分為青蒿琥酯，黃芩的主要有效成分為黃芩素，兩者均可保護(hù)肝臟，同時(shí)還可促使膽汁分泌；黃芩能夠減輕炎癥反應(yīng)，使血管擴(kuò)張，增加血管通透性，且具有抗白細(xì)胞趨化作用［12-13］。相關(guān)研究結(jié)果顯示［14］，蒿芩清膽湯具有明顯的保肝、利膽、抗炎、抗內(nèi)毒素等功效。包海燕［15］認(rèn)為蒿芩清膽湯能夠保護(hù)肝臟，同時(shí)還可促進(jìn)膽汁、膽紅素排泄，可保肝、降酶、退黃。

綜上所述，通過在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上予以蒿芩清膽湯治療急性梗阻性化膿性膽管炎（肝膽濕熱證）可獲得令人滿意的臨床療效，能明顯減輕臨床癥狀及炎癥反應(yīng)，改善肝功能，促進(jìn)病情恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，值得進(jìn)一步研究。