含脂質體阿霉素方案治療復發難治性多發性骨髓瘤伴繼發髓外病變患者的臨床研究

申曼 李新 張佳佳 湯然 詹曉凱 范斯斌 趙鳳儀 黃仲夏

多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種漿細胞異常克隆的血液系統惡性腫瘤，其特征是單克隆漿細胞無限增殖、廣泛浸潤骨髓。大部分患者瘤細胞局限在骨髓內，但有少部分患者在疾病初治或復發/進展中出現髓外病變（extramedullary disease，EMD），EMD 根據發生部位分3種類型：1）骨髓瘤侵及鄰近骨皮質并通過局部生長形成軟組織包塊；2）不與骨相連的軟組織腫塊或內臟腫塊，通過血行轉移至骨髓遠處器官或組織，表現為單一或多發的結節或腫塊；3）骨髓瘤細胞彌漫浸潤器官而無局灶性病變，如胸水等。目前，將第 1 種類型定義為骨相關的 EMD（EMDbone related，EMD-B），第2種和第3種類型稱為非骨旁 EMD（EMD-extraosseous，EMD-E）。根據出現時間分為兩類：1）原發髓外病變（primary EMD，pEMD），在MM發病同時出現髓外病變；2）繼發髓外病變（secondary EMD，sEMD），在MM復發或進展的疾病終末階段[1]。多項研究結果顯示，sEMD的發生率為7.5%～20%，對化療不敏感，預后不良，考慮與腫瘤細胞的耐藥性有關[2-4]。即使在新藥時代，國際國內對sEMD尚無統一指南，僅部分共識可供借鑒[3,5-6]。本研究回顧性分析應用脂質體阿霉素（liposomal doxorubicin，LPD）為基礎方案治療40例復發/難治多發性骨髓瘤伴sEMD患者，記錄sEMD的臨床表現，并評價LPD的療效及安全性，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015年1月至2020年1月北京朝陽醫院西院收治的復發/難治性多發性骨髓瘤（relapsed/refractory MM，RRMM）患者，對sEMD并接受LPD患者的臨床特點進行匯總。MM的確定診斷及復發/難治的評判分別參照國際骨髓瘤工作組（IMWG）制定的 MM 診斷及療效評價標準[7-8]，EMD由病理和（或）影像證實，根據是否累及骨骼而分為EMD-B與EMD-E兩組，若兩者同時出現則定義為EMD-E[1]。排除標準： 1）初診時伴EMD患者；2）合并淀粉樣變性或漿細胞白血病患者。本研究獲北京朝陽醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 治療方案與分組 含脂質體阿霉素方案包括：1）PDD方案：硼替佐米1.3 mg/（m2×d）d1、d4、d8、d11+脂質體阿霉素 40～60 mg d4+地塞米松20 mg d1、d4、d 8、d 11；3～4周1個療程；2）CDD方案：環磷酰胺 0.4 g/（m2×d）d1～4+脂質體阿霉素40～60 mg d4+地塞米松20 mg d1～4；4周1個療程；3）RCDD方案：來那度胺25 mg qod d1～21+環磷酰胺0.4 g/（m2×d）d1～4+脂質體阿霉素 40～60 mg d4+地塞米松20 mg d1～4；4周1個療程；4）DVD方案：脂質體阿霉素 40～60 mg d1+長春地辛4 mg d1+地塞米松20 mg d1～4；4周1個療程。

1.2.2 療效評估 每2個療程復查血常規，血清肌酐、血鈣、血、尿M蛋白鑒定，全身低劑量CT，結合髓內指標（骨髓漿細胞及M蛋白鑒定）與髓外病灶進行綜合評價，療效判斷參照IMWG評價標準[8]。

1.2.3 隨訪 自患者繼發EMD診斷之日起開始計算隨訪時間，隨訪截至2021年6月1日，中位隨訪時間為26（14～62）個月。記錄出現sEMD后總體生存時間（overall survival，OS）：出現sEMD至死亡（任何原因）或隨訪終點的時間。根據下述特點進行分組比較：根據確診MM至sEMD出現的間隔期是否達到6個月分為<6個月與≥6個月兩組；根據發現sEMD時機分為有癥狀與無癥狀復查兩組；根據sEMD數目分為單發與多發（同時出現≥2個部位）兩組；根據EMD部位分為EMD-B與EMD-E兩組。記錄LPD無進展生存時間（LPD-PFS）：應用LPD至疾病進展或隨訪終點的時間；根據LPD應用療程分為<6個療程與≥6個療程兩組進行比較。

1.2.4 不良反應觀察 參照國際腫瘤組織毒副作用統一命名法的標準（NCI CTCAE 3.0）判斷不良反應。

1.3 統計學分析

采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。計量資料用中位數（范圍）表示；計數資料以相對數表示。應用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，采用Log-rank進行組間生存比較，對PFS分組比較時選用界標分析，界標值為6個月。應用 Cox 回歸模型分析判斷預測因子，以危險比（hazard ratio，HR）和 95% 可信區間（confidence interval，CI）表示。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 基線特征

RRMM患者共256例，sEMD 71例，發病率為27.7%。滿足入組標準患者共40例，初診臨床特征如下：中位年齡61（38～78）歲；男性14例，女26例；非輕鏈型31例（IgG型18例，IgA型10例，IgD型2例，不分泌型1例），輕鏈型9例（κ輕鏈型4例，λ輕鏈型5例）；Durie-Salmon分期Ⅱ期5例，ⅢA期29例，ⅢB期6例；國際分期系統（International Stage System，ISS）分期，Ⅰ期4例，Ⅱ期14例，Ⅲ期22例；中位骨髓漿細胞占比為30%（10%～91%）；初診IMWG細胞遺傳學分層標危19例，高危4例，17例未查。

2.2 sEMD的危險因素

本組患者自確診MM至診斷sEMD的間隔為4.0～215.6個月，中位25.0個月。對如下指標進行sEMD危險因素的Cox多變量分析：初診時年齡（<60歲 vs. ≥60歲）、性別（男性 vs. 女性）、MM分型（非輕鏈型 vs. 輕鏈型）、DS分期（Ⅰ～Ⅱ期 vs. Ⅲ期）、ISS分期（Ⅰ～Ⅱ期 vs. Ⅲ期），結果顯示ISS分期Ⅲ期（HR=2.867，P=0.004）為sEMD的獨立危險因素，見圖1。

2.3 sEMD的臨床表現

40例中31例患者因出現臨床癥狀而就診，其中20例為新發骨痛，8例為體表觸及包塊，3例突發截癱。此外，9例患者無臨床癥狀，在定期復查影像學時被檢出，且其中4例經病理證實。

40例中sEMD單發19例，至少兩個部位同時出現（多發）21例。

40例中sEMD-B組25例，sEMD-E組15例。骨旁病變最常分布于脊椎（20例次），其次為顱骨（7例次），再次為胸廓組成骨（6例次）與肢帶骨（6例次），最后為骨盆（4例次）；而非骨旁病變最常見皮膚軟組織（6例次），其次為椎管（5例次）及頭部（5例次），再次為胸水（3例次）及腹膜（3例次），最少見為肺臟（2例次）及睪丸（1例次）。

40例患者出現sEMD時的生化指標，見表1。

表1 40例患者出現sEMD時生化指標與既往治療

2.4 療效

40例患者中有6例（15%）患者在初治誘導時曾接受過LPD，其方案為PDD 5例，DVD 1例，中位療程為5（3～9）個療程；總體反應率（overall response rate，ORR）為100%，其中完全緩解（complete response，CR）1例，非常好的部分緩解（very good partial response，VGPR）1例，部分緩解（partial response，PR）4例；6例患者出現sEMD的中位間隔為28.5（4.0～39.0）個月；LPD再治療中位療程為4（3～6）個療程，ORR為33.3%。

40例患者中位治療線數為2（1～4）線，其中對硼替佐米耐藥者7例，對免疫調節劑耐藥者7例（6例為來那度胺，1例為沙利度胺），對硼替佐米及來那度胺雙耐藥者1例，對長春地辛耐藥者2例，既往治療方案，見表1。

在繼發EMD后，40例患者接受了中位5（3～9）個療程的LPD化療，其中PDD方案23例，CDD 8例，DVD 7例，RCDD 2例。

每2個療程評價療效，結合髓內指標（骨髓漿細胞及M蛋白鑒定）與髓外病灶綜合評判。2個療程后，24例患者對治療有反應，其中2例CR（髓內CR伴胸腔積液消失），2例VGPR（髓內CR且軟組織包塊縮小>90%），20例PR；疾病穩定（stable disease，SD）15例，疾病進展（progression disease，PD）1例（EMD直徑增大）。本組患者2個療程ORR為60%（24/40），≥VGPR為10%（4/40）；EMD-B組ORR為68.0%，EMD-E組ORR為46.7%，兩組比較差異無統計學意義（P=0.182）。

27例完成4個療程及以上化療，其中CR 2例，VGPR 2例，PR 19例，SD 4例，ORR為85.2%（23/27），≥VGPR為14.8%（4/27）。

13例完成6個療程及以上化療，其中CR 1例，VGPR 2例，PR 10例，ORR為100%，≥VGPR為23.1%（3/13）。

2例患者完成9個療程，其中CR 1例，PR 1例，ORR為100%，≥VGPR為50%（1/2）（圖2）。

2.5 LPD無進展生存時間

40例患者LPD相關預計中位PFS（median PFS，mPFS）為8.0個月（95%CI：7.5～8.5）（圖3A），其中EMD-B組為9.0個月（95%CI：6.06～11.9），EMD-E組為8.0個月（95%CI：7.95～8.05）；對無進展生存期≥6個月的34例患者據LPD是否達到6個療程進行界標分析，<6個療程與≥6個療程的中位預計PFS分別為8.0個月（95%CI:7.6～8.5）與12.0個月（95%CI：9.3～14.7），雖然差異無統計學意義（P=0.093）（圖3B），但曲線之間有離散趨勢。

2.6 sEMD總體生存時間

40例患者出現sEMD后的預計中位OS（median OS，mOS）為22.0個月（95%CI：18.2～25.8），1年sEMD-OS率73.6%，2年sEMD-OS率為38.2%（圖4A）。截至隨訪結束，17例患者死亡，9例死于疾病進展，3例死于呼吸衰竭，3例死于肺水腫，1例死于腦梗塞，1例死于腦出血。

根據sEMD與確診的間隔、出現的時機、數目及部位等特點進行分組比較，得出：sEMD間隔≥6個月組與<6個月組的中位sEMD-OS分別為22.4個月與9.3個月，1年sEMD-OS率分別為76.8%與33.3%，差異具有統計學意義（P=0.010，圖4B）；有癥狀組與無癥狀復查組中位sEMD-OS分別為19.7個月與未達到（not estimated，NE），1年sEMD-OS率分別為65.6%與100.0%，差異具有統計學意義（P=0.011，圖4C）；單發與多發sEMD組中位sEMD-OS分別為23.2與19.7個月，1年sEMD-OS率分別為88.1%與55.9%，差異無統計學意義（P=0.073，圖4D）；骨旁與非骨旁sEMD組中位sEMD-OS分別為NE與11.1個月，1年sEMD-OS率分別為91.3%與33.5%，差異具有統計學意義（P<0.001，圖4E）。

2.7 影響sEMD總體生存時間的預后因素分析

首先，對可能影響sEMD-OS的所有因素進行單變量分析，對各個自變量進行二分類賦值：sEMD診斷年齡（賦值：<60=1，≥60=2）、MM類型（賦值：非輕鏈型=1，輕鏈型=2）、ISS分期（賦值：Ⅰ～Ⅱ期=1，Ⅲ期=2）、血紅蛋白（賦值：≥100 g/L=1，<100 g/L=2）、血清鈣（校正）（賦值：<2.75 mmol/L=1，≥2.75 mmol/L=2）、乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH）（賦值：<250 U/L=1，≥250 U/L=2）、sEMD出現間隔（賦值：≥6個月=1，<6個月=2）、sEMD時機（賦值：復查時發現=1，有癥狀=2）、sEMD數目（賦值：單發=1，多發=2）、sEMD部位（賦值：骨旁=1，非骨旁=2），以sEMD-OS為因變量進行單因素分析，結果顯示sEMD部位、時機、出現間隔與LDH四者的不同分組間差異具有統計學意義（P<0.05）。

隨后對上述4項有統計學意義的指標進行多因素Cox回歸分析，顯示非骨旁（HR=4.417， 95%CI：1.026～19.005， P=0.046）與LDH>250 U/L（HR=6.904，95%CI：2.010～23.713，P=0.002）為sEMD-OS的獨立不良預后因素。

2.8 不良反應

所有sEMD患者在應用LPD前完善血常規化驗，若白細胞<2.0×109/L或中性粒細胞<1.0×109/L，預防性予以粒細胞集落刺激因子皮下注射，否則不予預防；應用LPD后復查血常規，參照上述標準進行升白治療。本研究中，2例（5%）患者在應用LPD后出現3級以上不良反應而導致后續LPD停藥，其中1例為粒細胞缺乏，另1例為重度貧血；其余均為2級以下不良反應，未影響化療方案的進行。血液學毒性的發生率為47.5%，最常見的為白細胞減少（20%）與貧血（17.5%）；非血液學毒性的發生率為30%，最常見的為感染（15%），未出現心臟毒性。所有不良反應，見表2。

表2 患者不良反應

3 討論

近年來，隨著新藥的廣泛應用，MM患者的生存期逐漸延長，加之檢查手段不斷進步，故EMD的發生率明顯升高，RRMM繼發EMD對治療不敏感，療效欠佳。目前，國際國內仍無治療共識，是臨床醫生面臨的一大挑戰[3,5-6,9]。阿霉素作為一種傳統細胞毒藥物，在2020年的《中國多發性骨髓瘤診治指南》[10]與美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南均被推薦為骨髓瘤治療的一線方案。美國Mayo診所指出，對于伴EMD的適宜移植MM患者應接受VDT-PACE方案化療2個療程并序貫自體造血干細胞移植（autologous stem cell transplantation，ASCT），而不宜移植的患者則推薦CD38單抗類及蒽環類藥物治療[11]。相比于普通阿霉素，LPD可以選擇性通過毛細血管內皮細胞間隙，在腫瘤組織內蓄積釋放并發揮抗腫瘤作用，同時減少對正常組織的毒性。鑒于此，本文回顧分析40例RRMM患者，出現sEMD后接受中位5（3～9）個療程的LPD化療，得出含LPD方案治療RRMM伴sEMD短期療效好，安全性高，非骨旁sEMD及LDH>250 U/L預后不良。

有研究提示，sEMD的發生率為13%～26%[12]。本研究sEMD的檢出率為27.7%，其中一線治療后占比為32.5%，二線占比為42.5%，三線及以上占比為25%，sEMD中位診斷時間為25.0個月。相似地，一項來自土耳其的多中心真實世界研究報道繼發EMD的中位診斷時間為25.1個月[13]。此外，一項既往治療包含硼替佐米、來那度胺、沙利度胺及ASCT的回顧性研究顯示，24%的患者在治療過程中出現sEMD，其中一線、二線、三線及以上治療后的檢出率分別為53%、33%和14%[9]。目前，各中心對EMD的定義尚未統一，加之檢測手段各不相同，故報道的sEMD檢出率有所不同，但多學者均認同隨著既往治療線數的增多，sEMD的發生率越高[14]。

關于sEMD的危險因素，本研究發現，初診ISSⅢ期患者在病程中較易合并sEMD，相似的結果在一項回顧性研究中也被提出[15]。多種因素被認為與sEMD有關：既往單克隆丙種球蛋白血癥病史、初診是否伴EMD、細胞遺傳學異常、血紅蛋白、血鈣、LDH水平以及是否接受新藥治療等[15-18]。目前，較為公認的EMD復發危險因素為P53基因缺失[16]。本研究患者初診細胞遺傳學信息不全，未能將其納入危險因素的分析中，有待于進一步擴大樣本量對此進行證實。

關于治療療效，本研究顯示2個療程含LPD方案后ORR為60%；EMD-B組ORR為68%，EMD-E組ORR為46.7%。一項16例RRMM伴sEMD-E的研究顯示，應用泊馬度胺聯合小劑量地塞米松的ORR為30%[5]。在另一項納入了32例RRMM患者伴EMD的真實世界研究中，卡非佐米為基礎方案的ORR為40%[19]。此外，一項非清髓造血干細胞移植伴sEMD的研究顯示，在接受供者淋巴細胞回輸、放療、傳統化療及新藥治療后，ORR為45.5%[20]。由此可見二代新藥、免疫治療、放療等對RRMM患者合并EMD的療效也有限。本研究中有23例在4個療程化療后有效（23/40，ORR為57.5%），13例在6個療程化療后有效（13/40，ORR為32.5%），提示含LPD方案在RRMM伴sEMD短期療效尚可，需要進一步擴大樣本量及延長隨訪時間來證實其長期療效。

本組研究中sEMD后mOS為22.0個月，1年生存率為73.6%；其中sEMD-E組OS為11.1個月，1年生存率為33.5%，預后不良。一項納入456例經過第一代新藥及ASCT誘導治療sEMD的研究顯示，mOS為24個月[14]。2015年Dana-Farber癌癥研究所的Varga教授曾回顧分析117例MM患者的臨床資料，發現sEMD-E患者的mOS為10.8個月[15]，與本研究結果相近。另一項2015年的報道研究了ASCT后伴sEMD-E的55例患者，其生存期為15.6個月，較本研究結果略延長，考慮與患者的基礎體能狀態較好有關[17]。綜上所述，sEMD-E預后不良，無論第一代、第二代新藥或移植均使其獲益并不顯著。

關于出現sEMD后PFS，有研究報道mPFS為5.4個月，其研究對象納入時間較早（2005年至2008年），接受的方案中包括傳統化療、第一代新藥、ASCT及干擾素等[18]；而另一項研究納入的時間為2007年至2010年，其中5例患者中樞神經系統受累及，接受ASCT和（或）異基因SCT和（或）新藥等治療后，其mPFS僅2個月[21]。本研究mPFS為8.0個月，比上述文獻報道明顯延長，隨后根據LPD應用能夠達6個療程進行界標分析，得出<6個療程與≥6個療程的預計mPFS分別為8.0個月與12.0個月，兩組差異并不顯著，但曲線有離散趨勢，提示因個人因素停藥的群體若繼續應用至6個療程或能獲益。因未能檢索到LPD治療sEMD的研究，無法進行析因分析比較。已有學者將納米技術與LPD結合組成智能藥物運輸系統對MM細胞進行精準治療，在EMD的體外研究已取得顯著療效[22]。

LPD總體上安全性較好，本研究無1例出現心臟毒性的患者；血液學毒性方面只有2例（5%）出現了3級以上不良反應而導致停藥，其中1例為粒細胞缺乏，另1例為重度貧血，其余均為2級以下不良反應，未影響化療方案的進行。

總之，MM目前仍為不可治愈的疾病，sEMD患者極易耐藥或復發，目前治療手段有限，仍是臨床上亟待解決的難題之一。即使是ASCT、CD38單抗類、Bcl-2抑制劑或嵌合抗原受體T細胞免疫療法（chimeric antigen receptor T cell，CAR-T）等治療仍不能完全逆轉這部分患者的不良預后，關于sEMD的有效治療手段依然在臨床探索當中。本研究結果顯示，LPD為基礎的三藥/四藥方案治療RRMM伴sEMD患者，短期療效好，安全性高，是此類患者可供選擇的有效方案之一；繼發非骨旁髓外病變預后不良，需要選取更為積極的治療策略。