艾灸督脈組穴聯(lián)合認知功能訓(xùn)練治療腦卒中后認知障礙臨床觀察

閆紅莉，朱才豐，吳生兵，葛 俠，嚴保雷，王道龍，付加省，肖 偉

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012；2.明光市中醫(yī)院，安徽 明光 239400；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061；4.安徽中醫(yī)藥大學(xué)新安醫(yī)學(xué)教育部重點實驗室，安徽 合肥 230038)

腦卒中后認知障礙(post-stroke cognitive impairment,PSCI)是指腦卒中后6個月內(nèi)發(fā)生的以注意力、記憶力、視空間力、定向力及執(zhí)行力等不同程度的認知損害為表現(xiàn)的一類臨床綜合征,包括腦卒中后認知障礙非癡呆和腦卒中后癡呆[1]。PSCI不僅影響腦卒中患者生存質(zhì)量，增加患者病死率,還嚴重影響其康復(fù)進程。因此，對PSCI患者的早期干預(yù)至關(guān)重要。目前，西醫(yī)治療PSCI患者以口服西藥為主，手段單一，且無特效藥物改善其認知功能。中醫(yī)藥治療認知障礙歷史悠久，療效確切，中醫(yī)學(xué)的多靶點、多途徑、早干預(yù)治療特點與PSCI治療理念不謀而合。課題組前期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，艾灸督脈組穴治療PSCI療效確切，并運用實驗研究深入揭示其作用機制[2]。艾灸督脈組穴配合認知功能訓(xùn)練治療PSCI的療效尚需進一步規(guī)范研究，本研究根據(jù)神經(jīng)心理學(xué)量表觀察艾灸督脈組穴聯(lián)合認知功能訓(xùn)練對PSCI患者認知功能的療效，并根據(jù)患者血清神經(jīng)細胞特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)、同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy)水平初步探索其可能作用機制，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年5月至2021年8月在明光市中醫(yī)院就診的60例PSCI患者，將其隨機分成對照組和觀察組，每組30例。對照組：男17例，女13例；腦出血10例，腦梗死20例；平均年齡(67.2±4.9)歲；平均病程(31.3±10.3)d。觀察組：男15例，女15例；腦出血6例，腦梗死24例；平均年齡(67.4±4.2)歲；平均病程(32.2±9.01)d。兩組患者性別、疾病類型、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(性別：χ2=0.268，P=0.605；疾病類型：χ2=1.364，P=0.243；年齡：t=0.170,P=0.866；病程：t=0.360,P=0.721),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，批準文號：MGSZYY2020-KY001。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《中國卒中后認知障礙防治研究專家共識》[3]診斷標準制定：①明確的腦卒中診斷，包含短暫性腦缺血發(fā)作、出血性或缺血性腦卒中;②神經(jīng)心理學(xué)證據(jù)顯示1個以上認知領(lǐng)域功能損害或較平日認知下降的證據(jù)，且發(fā)生在腦卒中事件后;③腦卒中后出現(xiàn)并持續(xù)3～6個月的認知損害。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標準》[4]中瘀血阻絡(luò)證的辨證方法，血管性癡呆辨證量表(the scale for the differentiation of syndromes of vascular dementia，SDSVD)評分≥7分為瘀血阻絡(luò)證診斷成立，滿分為30分。

1.3 納入標準 ①符合PSCI的診斷;②簡易精神狀態(tài)評價量表(mini-mental state examination, MMSE)評分<26分;③年齡40～75歲,性別不限;④病程6個月以內(nèi)，病情穩(wěn)定者；⑤具備小學(xué)及以上文化程度；⑥患者或其家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①因失語、失明等軀體疾患無法正常交流者；②惡性腫瘤患者；③嚴重心、肝、腎等臟器功能衰竭者；④因語言、聽力等溝通障礙不能配合測試者；⑤有凝血功能不全者；⑥酗酒或其他精神藥物濫用者；⑦顱骨損傷者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組均予基礎(chǔ)治療：針對基礎(chǔ)疾病,予調(diào)整血壓、血糖、血脂和控制危險因素等個體化治療，增加社會參與程度。

2.1.1 對照組 采用認知功能訓(xùn)練方法。①記憶功能訓(xùn)練：詢問患者年齡、三餐飲食情況，讓患者辨人，讓患者回憶幾小時前、昨天及幾天前發(fā)生的事，循序漸進；②注意力訓(xùn)練：利用電腦游戲、猜謎等；③視空間能力訓(xùn)練：搭積木、拋接球等；④計算力訓(xùn)練：根據(jù)患者病情及受教育程度選擇難易程度；⑤思維訓(xùn)練：指導(dǎo)患者指認撲克牌并對其分類整理；⑥言語訓(xùn)練：跟著語音進行復(fù)述，從詞到句，鼓勵多與他人交流。每日1次,每次30 min，每周5次。認知訓(xùn)練由同一康復(fù)師采用一對一模式完成。

2.1.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用艾灸督脈組穴療法。選穴：大椎、神道、命門；操作方法：選用60%乙醇15 mL將30 g三七粉調(diào)成糊狀并做成3個圓餅(直徑約3 cm，厚約0.8 cm)，中央刺小孔，將艾絨捏成艾炷，每個艾炷2 g,將三七餅分別放在施灸穴位處，在三七餅上放艾炷，灸5壯，灸至皮膚紅潤、患者能耐受、不起泡為度，每日1次,每周5次。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 認知功能測評 ①通過蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment, MoCA)、簡易精神狀態(tài)評價量表(mini-mental state examination, MMSE)評分評判治療前后患者認知功能。②采用功能獨立性評定量表[5](functional independence measure, FIM)評價患者功能水平：該量表共18項，包含13項運動性日常生活能力( activity of daily living scale, ADL)和5項認知評分，總分126分，評分越高表示功能獨立性越好。③監(jiān)測患者血清神經(jīng)細胞特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)和同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy)水平，分別抽取患者治療前后清晨空腹靜脈血檢驗NSE和Hcy水平。④目前尚無規(guī)范的PSCI辨證量表,本研究參照SDSVD對PSCI中醫(yī)證候進行評分。

2.2.2 療效判定標準[6]治療前后采用MMSE進行評估,采用療效指數(shù)判定療效。顯效：療效指數(shù)提高率≥20%；有效：12%≤療效指數(shù)提高率<20%；無效：療效指數(shù)提高率<12%。療效指數(shù)提高率=[(治療后MMSE評分-治療前MMSE評分)/治療前MMSE評分]×100%。

3 結(jié)果

3.1 兩組基于MMSE評分的療效比較 兩組基于MMSE評分的療效比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組基于MMSE評分的療效比較

3.2 兩組治療前后MoCA、MMSE、FIM評分比較 治療前患者兩組MoCA、MMSE、FIM評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后MoCA、MMSE、FIM評分均顯著升高(P<0.05)；觀察組患者治療后MoCA、MMSE、FIM評分升高程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后MoCA、MMSE、FIM評分比較

3.3 兩組患者治療前后SDSVD積分比較 治療前兩組患者SDSVD積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，觀察組患者治療后SDSVD積分顯著降低(P<0.05)，對照組患者治療后SDSVD積分呈降低趨勢(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后SDSVD積分比較

3.4 兩組患者治療前后血清NSE、Hcy水平比較 治療前兩組血清NSE、Hcy水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后血清NSE、Hcy水平均明顯降低(P<0.05)；觀察組患者血清NSE、Hcy水平降低程度明顯大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血清NSE、Hcy水平比較

4 討論

腦卒中發(fā)病率正以每年8.3%速度遞增，而腦卒中患者中有53.1%會并發(fā)不同程度的認知障礙[7]。PSCI不僅增加腦卒中患者的病死率及致殘率，亦嚴重降低腦卒中幸存者的生活質(zhì)量。PSCI發(fā)生機制與腦血管損害、腦神經(jīng)細胞退變、神經(jīng)炎癥反應(yīng)及氧自由基損傷等有關(guān)[8]；腦組織在缺血低氧狀態(tài)時易發(fā)生氧化應(yīng)激,引發(fā)自由基代謝異常、細胞內(nèi)Ca2+超載[9]、神經(jīng)細胞凋亡及炎癥反應(yīng)，從而損失腦細胞導(dǎo)致認知功能下降[10]。PSCI不僅影響腦卒中患者神經(jīng)功能康復(fù)，影響其者整體康復(fù)進程，嚴重時還會增加腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。盡早識別并積極干預(yù)PSCI，能夠有效阻止病情進展，甚至可部分逆轉(zhuǎn)腦卒中后認知功能障礙。近年來，中醫(yī)采用補腎益心、益氣健脾等方藥及針刺等方法治療PSCI，取得了一定療效[11]。但PSCI患者常多病并存，需要多重聯(lián)合用藥，由于藥物存在較多不良反應(yīng)，患者難以長期堅持治療。艾灸操作簡便，療效確切，患者依從性較好。

PSCI屬于中醫(yī)“呆病”“癡證”范疇,病位在腦,主要涉及心、腎、脾、肝[12]。病機為腦脈瘀阻、神機失用。督脈通于腦[13]，聯(lián)系心、腦、腎，臟腑精氣經(jīng)過十四經(jīng)上注于腦,滋養(yǎng)腦府，調(diào)攝元神。本研究選取督脈腧穴大椎、命門、神道穴進行艾灸治療PSCI。大椎為“諸陽之會”，是手足三陽經(jīng)與督脈交會穴，灸之可通調(diào)頭部氣血、填精益髓，使氣血上榮腦髓、醒神清腦[14]。命門位于腰部正中，匯聚一身之陽，灸之可溫腎壯陽，通調(diào)周身之陽氣。神道穴又名神通穴，位于第5胸椎棘突下凹陷中，督脈陽氣循其通道上行，灸之可壯陽益氣。督脈屬于腦，上貫心,下絡(luò)腎,統(tǒng)督周身經(jīng)脈[15]。國家級名老中醫(yī)蔡圣朝倡導(dǎo)從“神-腦-督脈-腎-任脈”軸入手治療認知功能障礙，認為任督二脈皆關(guān)乎腎，相交于腦，督脈、任脈、腦、腎四者有機結(jié)合起調(diào)神益腦之效[16]。本課題組前期研究[17]發(fā)現(xiàn)，艾灸督脈組穴治療呆病時具有溫陽通督、化瘀通絡(luò)、益智調(diào)神之功。由于PSCI具有多重發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,單一治療方式起效較慢，兩種治療手段聯(lián)合可以協(xié)同增效，因而本研究主要選用艾灸督脈組穴聯(lián)合認知功能訓(xùn)練治療。認知功能訓(xùn)練[18]是利用神經(jīng)可塑性原理，通過對記憶力、注意力、計算力等訓(xùn)練以強化神經(jīng)細胞之間聯(lián)結(jié)，促進認知功能恢復(fù)。研究[19]顯示，認知訓(xùn)練通過不斷重復(fù)學(xué)習(xí)可刺激中樞神經(jīng)海馬回路，增強中樞突觸聯(lián)系，促進神經(jīng)突觸細胞再生，促進中樞神經(jīng)功能重建，從而改善認知功能。

艾灸的溫通效應(yīng)與活血化瘀補虛的三七餅結(jié)合共同作用于“陽脈之海”——督脈腧穴，具有通督益腎、補腦益髓、開竅調(diào)神之效，聯(lián)合認知功能訓(xùn)練治療PSCI的療效明顯。

Hcy是一種可直接或者間接損傷血管內(nèi)皮細胞及破壞凝血機制的含巰基氨基酸[20]。研究[21]顯示，高Hcy血癥誘發(fā)腦組織氧化損傷，增加大腦皮質(zhì)神經(jīng)細胞毒性，誘發(fā)腦細胞凋亡，導(dǎo)致腦內(nèi)小動脈硬化、腦白質(zhì)疏松等，最終致認知領(lǐng)域受損。NSE是一種腦組織活性較高的糖酵解酶，主要位于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞及神經(jīng)膠質(zhì)細胞質(zhì)中，為中樞神經(jīng)受損特異性標志物,研究[22]顯示，血清NSE高低與腦卒中后認知功能障礙程度呈正相關(guān)，可用于PSCI的輔助性診斷。艾灸督脈結(jié)合認知功能訓(xùn)練可能通過擴血管、抗炎等修復(fù)損傷神經(jīng)細胞進而降低血清NSE及Hcy水平，從而保護血管內(nèi)皮、抗動脈粥樣硬化。其可能的作用機制是通過抗氧化應(yīng)激、抗炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)等保護血管內(nèi)皮細胞，降低神經(jīng)毒性，從而保護認知功能[23]。

本研究采用艾灸督脈組穴聯(lián)合認知功能訓(xùn)練治療PSCI，并與單純認知訓(xùn)練療法比較。結(jié)果表明，持續(xù)治療8周后,觀察組患者MMSE、MoCA、FIM評分升高程度均明顯大于對照組，血清NSE、Hcy降低程度均明顯大于對照組。運用MMSE進行療效評定，結(jié)果顯示觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。同時，艾灸督脈組穴結(jié)合認知功能訓(xùn)練顯著降低瘀血阻絡(luò)型PSCI患者SDSVD積分，而單純認知訓(xùn)練無明顯降低SDSVD積分的作用，表明艾灸督脈聯(lián)合認知功能訓(xùn)練可通督益腎、補腦益髓、開竅調(diào)神，其可能通過保護血管內(nèi)皮，改善腦供血，修復(fù)中樞神經(jīng)損傷從而改善認知,并改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，艾灸督脈組穴聯(lián)合認知訓(xùn)練可提高PSCI患者MMSE、MoCA評分，且操作簡單，患者依從性好。然而本研究病例數(shù)較少，PSCI患者認知功能的改變是一個動態(tài)過程，今后應(yīng)進行大樣本、長周期隨訪的隨機對照研究，進一步證實艾灸督脈組穴聯(lián)合認知訓(xùn)練對PSCI認知功能的療效。