循證鍛煉在大眾鍛煉實踐領域的應用思考

高淑青 王曉晨 張連成

摘????? 要：基于循證醫學、循證實踐的視角認為，循證鍛煉是遵循科學證據來進行鍛煉，使鍛煉者能夠獲得更優的鍛煉效益。循證鍛煉包括依據特定鍛煉目的尋找證據，對證據進行評級和匯總，根據高質量鍛煉證據進行鍛煉實踐，對鍛煉效果進行評價4個步驟。基于循證鍛煉尊重科學事實，不斷更新證據，不斷評估鍛煉效果等優勢，使其具有較好的實踐應用價值。未來應關注循證鍛煉研究和應用中的證據質量、鍛煉劑量、適用人群以及循證鍛煉理念的推廣和數據庫建立等問題，希望通過對循證鍛煉相關問題的梳理和思考，推動循證鍛煉的不斷發展，為運動是良醫、體醫融合等理念提供支撐，為健康中國建設起到助推作用。

關? 鍵? 詞：循證鍛煉;循證醫學;循證實踐;鍛煉處方

中圖分類號：G806???? 文獻標志碼：A??? 文章編號：1006-7116（2022）03-0139-06

Thoughts and applications of evidence-based exercise in

the field of public exercise practice

GAO Shuqing，WANG Xiaochen，ZHANG Liancheng

（Tianjin University of Sport，Tianjin 301617，China）

Abstract： Based on the perspective of evidence-based medicine and evidence-based practice， this paper believes that evidence-based exercise is to exercise in accordance with scientific evidence， so that exercisers can obtain better exercise benefits. The implementation of evidence-based exercise includes four steps： finding evidence based on specific exercise purposes， grading and summarizing the evidence， practicing exercise based on high-quality exercise evidence， and evaluating the effect of exercise. Based on evidence-based exercise， which respects scientific facts， constantly updates evidence， and continuously evaluates the effects of exercise， so that it has better practical application value. In the future， attention should be paid to the quality of evidence in the research and application of evidence-based exercise， exercise dose， applicable population， and the promotion of evidence-based exercise concepts and database establishment. Through combing and thinking of relevant puzzles related to those， promote the continuous development of evidence-based exercise， provide support for the concepts of sports as good medicine and the integration of physical medicine， and play a boosting role in the construction of the Healthy China.

Keywords： evidence-based exercise;evidence-based medicine;evidence-based practice;exercise prescription

人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。根據2016年世界衛生組織報告，全球亞健康人數超過60億人，占全球總人口的85%。中國亞健康人數占中國總人口70%，約13個人當中就有9.5個人處于亞健康狀態，可見國人的健康狀況不容樂觀。同年，我國頒布了《“健康中國2030”規劃綱要》，提出堅持預防為主，倡導健康文明生活方式，預防控制重大疾病。如何預防與控制？體育鍛煉無疑是一種成本低、效果好的方式。鍛煉不僅能預防、控制諸多疾病，還能夠強健體魄、增益身心。例如，Pedersen等[1]研究發現，鍛煉可以作為治療多達26種疾病的藥物。Rosenbaum等[2]系統綜述發現，將鍛煉計劃作為各種精神障礙（包括抑郁癥、精神分裂癥、焦慮癥、創傷后應激障礙和藥物濫用等）的輔助治療手段，已得到諸多研究的支持，通過鍛煉促進健康的理念已經深入人心。

然而，現實中經常看到的是鍛煉沒有達到理想效果，甚至是負面效果。例如鍛煉受傷等成為人們的詬病。針對上述問題，有必要從頭梳理鍛煉到科學鍛煉的過程。最初的研究比較宏觀、粗略，更多探討鍛煉是否有益，而最近的研究則越來越注重更加精細化的研究設計（例如劑量反應的實驗設計等）以及更加完整的研究整合（例如系統綜述、元分析等）。目前，循證科學已經成為各個國家制定不同年齡人群鍛煉指南的重要依據，也是運動作為治療某種身心疾病療法的行動指南。在我國鍛煉心理學領域，基于循證鍛煉的理論和實踐研究均較鮮見。基于此，本研究借鑒循證醫學、循證實踐的思路，對循證鍛煉進行釋義，并整理構建在鍛煉心理學領域探討循證鍛煉的實施程序、研究進展以及未來研究的可能方向。以此為大眾鍛煉實踐提供科學指導，為運動是良醫提供有力支持，更為“健康中國2030”助力。

1? 循證鍛煉的釋義和優勢

1.1? 循證鍛煉釋義

循證一詞來自公共衛生領域[3]。在此基礎上，產生了循證醫學（evidence-based medicine）、循證實踐（evidence-based practice）的概念。在國外，循證醫學最早于20世紀80年代提出，被理解為是一種醫學概念或模式，即以證據為基礎。直到1996年，循證醫學被定義為“慎重、準確、明智地應用所能獲得的最好研究證據來確定個體患者的治療措施[4]。由此，人們逐漸認識到其重要性并慢慢滲透于臨床醫學實踐的各個領域[5]。循證實踐即基于證據的實踐，是一種實踐理念與方法，發源于循證醫學。楊文登[6]認為，循證實踐即“遵循證據進行實踐”，是由循證醫學肇始，在醫學及人文社會科學實踐領域催生的一種實踐形態，其基本內涵是“政策和實踐應該有合理的證據來證明其可能產生的影響”[7]。鍛煉作為一種日常生活實踐，其應該與循證實踐、循證醫學的理念一致，即以科學證據為基礎，同時亦應該遵循循證實踐的相關要求。據此，循證鍛煉即遵循科學證據進行鍛煉，使鍛煉者能夠獲得更優的鍛煉效益。

1.2? 循證鍛煉證據

運動是良醫。規律運動不僅可以輔助治療身體疾病[8]，還可以輔助治療心理疾病，促進心理健康。如一項元分析中發現，有氧運動是一種有效的抗抑郁藥物[9]。由此可見，鍛煉的諸多益處已被證實，然而其認可程度是否一致呢？其中一個重要問題是證據質量，或者說是證據強度。就目前研究來看，支持鍛煉的證據層出不窮，而證據質量良莠不齊。除了具有科學價值的運動指南外，還有不同人群（健康人群、亞健康人群、疾病人群）需要參照哪些標準進行高質量鍛煉證據的篩選，以及如何判別證據水平。由此，推薦參照英國牛津循證醫學中心證據體系，不僅是循證臨床實踐中公認的經典標準，也是循證教科書和循證期刊使用最廣泛的標準，可以當作循證鍛煉的參考證據。本研究借鑒英國牛津循證醫學中心的證據水平標準并進行分級，把證據分成5個等級（見表1）。選擇證據水平時，優先選擇最高級別證據，若無最高級別證據，則逐步選擇低水平證據。另外，推薦等級使用美國物理治療協會（APTA）使用的推薦等級標準（見表2），根據證據質量分A、B、C、D、E、F進行推薦。

下面分別以鍛煉緩解焦慮、慢性腰痛、戒毒治療為例，進一步說明鍛煉證據的級別及其推薦強度。

1）非臨床抑郁、焦慮人群的鍛煉活動證據。Rebar等[12]基于92項身體鍛煉對抑郁影響和306項身體活動對焦慮影響的元分析發現，體力活動降低抑郁具有中等效果（SMD=-0.50，95%CI：[-0.93，-0.06]），降低焦慮也有一定效果（SMD=-0.38，95%CI：[-0.66，-0.11]）。這些研究結果代表了一系列高質量證據，表明身體鍛煉可以減少非臨床人群的抑郁和焦慮。推薦意見：為降低抑郁和焦慮，強推薦非臨床人群參加身體鍛煉（Ⅰ級證據，A推薦）。

2）鍛煉對慢性腰痛患者的緩解和康復證據。Chen等[13]在一項隨機對照臨床試驗中將127名慢性腰痛患者分為牽伸訓練組和對照組，每周進行3次牽伸訓練，每次50 min。結果發現，與對照組相比牽伸訓練組在干預后2、4和6個月顯著減輕了疼痛程度、改善了腰部功能障礙和生活質量。此外，在第4個月和第6個月牽伸訓練組的運動自我效能感明顯高于對照組。推薦意見：推薦使用牽伸訓練或柔韌性訓練緩解和治療慢性腰痛（Ⅱ級證據，B推薦）。

3）運動對戒毒治療的證據。近些年發現運動訓練在戒毒治療中療效顯著，實施運動處方已成為戒毒人員康復治療的一種新興療法。為推動運動處方在戒毒治療中的規范應用，國內相關專家經過多次研討，就科學規范制定不同時期戒毒人員運動處方達成專家共識。結合戒毒人員的特點分為4個戒毒階段：生理脫毒期的運動處方原則應以適應性運動為主要運動形式，以有氧運動為主要內容，開展體能消耗少、運動強度低的體能康復訓練。教育適應期的運動處方原則應以輕量運動為主要運動形式，開展體能消耗較少、運動強度較低的體能康復訓練。康復鞏固期的運動處方宜開展針對性強、體能消耗大、運動強度中等的體能康復訓練。回歸指導期在康復鞏固期運動處方的基礎上，可根據個體情況增加運動訓練強度，可加入自主性運動和群體性運動等體能消耗較大、運動強度中等的體能康復訓練[14]。推薦意見：推薦戒毒人員結合自身特點選擇運動處方（Ⅴ級證據，F推薦）。

綜上所述，循證鍛煉才是有效的鍛煉，指導鍛煉實踐應該依據高質量的研究證據進行。循證鍛煉在大眾鍛煉指導領域具有重要意義，而循證鍛煉的證據質量又是其成敗的關鍵。

1.3? 循證鍛煉優勢

體育鍛煉效益已得到大量研究證實。然而，一個科學的運動方案不一定適合所有人，有必要對健康人群、亞健康人群以及疾病人群進行針對性的鍛煉指導。此外，不同群體的鍛煉形式、強度、效果等存在一些差異，體育鍛煉也需要最新證據為大眾提供科學有效的指導。因此，基于證據的體育鍛煉能夠為不同人群提供最佳鍛煉方案，以達到花費最少、療效最好、生活滿意度高、不良反應最少的目的。循證鍛煉的目的就在于參考高質量研究證據，提高鍛煉效率、減少無效鍛煉。循證鍛煉至少具有如下3個優勢：一是尊重科學事實。運動真正成為良醫，其必然以科學事實為基礎。循證鍛煉體現了科學理念，具有較好的可證偽性和實際效果。二是不斷更新證據，尋找最佳證據。科學是不斷向前發展的，科學也是進步的。隨著研究證據的深入，循證鍛煉亦需要不斷更新證據，遵循最新最有效的證據。三是不斷評估鍛煉效果。循證鍛煉效果需要不斷評估、不斷更新，進而為后續鍛煉領域科學循證提供基礎。

2? 大眾鍛煉領域循證鍛煉的實施過程

2.1? 大眾鍛煉領域循證鍛煉的具體流程

實踐循證醫學具體可分為5個步驟：第一，提出臨床問題;第二，尋找證據;第三，評價證據;第四，應用證據;第五，后效評價[15]。大眾鍛煉的目的之一也是預防疾病和增進健康。因此，循證鍛煉可以參考如下4個步驟進行。

第1步，依據特定鍛煉目的尋找證據。借鑒臨床實踐領域的PECO過程進行證據搜尋。PECO流程是一種用于基于證據的實踐技術，用于構建和回答臨床或醫療保健相關問題。循證鍛煉的PECO流程，即：P-patient，problem or population;E-exercise;C-comparison，control or comparator;O-outcome。P主要明確是哪一類人群鍛煉，基于鍛煉目的與效益考慮;E是進行哪一種鍛煉干預;C是有無對照組，與誰對照，如何對照;O是鍛煉的效果評估。第2步，對證據進行評級匯總。如前所述，證據質量、證據級別將會影響到后續實踐效果，因此需要對上一步驟中搜集到的證據進行評級、匯總，以便制定鍛煉推薦級別。第3步，進行鍛煉實踐。針對上一步驟中得到的匯總證據，根據其推薦級別并就個人特點選擇鍛煉方案。第4步，后效評價。對鍛煉效果進行跟蹤和評估，總結鍛煉實施有效性、存在問題以及改進措施等，進而為后續循證鍛煉提供參考依據。

2.2? 大眾鍛煉領域循證鍛煉的案例

如上所述，循證鍛煉可以參考4個步驟來進行。以抑郁癥人群的循證鍛煉為例，闡釋其具體流程。對于抑郁人群來說，近年來運動療法作為一種能有效緩解抑郁癥癥狀的治療方法正受到越來越多的關注，因其降低了醫療成本，可以有效改善身體健康和生理應激反應，增強體質且副作用較小[16]。在實踐應用中，也有不少抑郁人群選擇運動干預。但對于鍛煉干預抑郁癥的療效卻褒貶不一。那么如何鍛煉才能達到減輕抑郁癥的目的，采用哪種方式最有效，這就需要對研究證據進行整理、評估。表3是根據PECO流程搜集、整理了運動干預治療抑郁癥的證據，屬于第1步，即依據特定鍛煉目的尋找證據。第2步，按照循證鍛煉流程，按照上文所列出的兩個標準進行評級和推薦標準。抑郁癥患者練習正念瑜伽應至少實施30 min，每周2～3次，能夠減少抑郁癥狀（Ⅰ級證據，A推薦）。太極、氣功每次鍛煉 30 min以上、小中等強度、25～36次的鍛煉療程對于減輕抑郁效果更好（Ⅰ級證據，A推薦）。抗阻訓練鍛煉頻率為每周2次、每次1小時的長期鍛煉效果好（Ⅱ級證據，B推薦）。高頻有氧運動每周3～5次，每次2 h（Ⅱ級證據，C推薦）。由于家庭體育活動不能緩解抑郁癥狀，所以在此不參與評級和推薦。第3步，選擇鍛煉方案，進行鍛煉實踐。在此需要結合個人特點和自身意愿選擇個性化鍛煉形式。如此例中，抑郁青少年群體采用的是正念瑜伽鍛煉，老年群體采用的是抗阻訓練。在此區別了人群，這是結合年齡段特點選擇鍛煉方式。若按自身意愿進行鍛煉，那就需要選擇證據級別較高的鍛煉項目進行鍛煉，若沒有高級別的鍛煉證據便退而求其次。上述已經做了證據評級和推薦，從大到小依次為正念瑜伽以及太極和氣功、抗阻訓練、高頻有氧運動。第4步，進行后效評價。需要對鍛煉干預抑郁癥的實際效果進行跟蹤、評估、總結和改進等。

3? 大眾鍛煉領域循證鍛煉面臨的問題和思考

3.1? 欠缺高質量的證據支持

如前所述，循證鍛煉需要搜集高級別的鍛煉證據，而高級別的證據對應高質量的證據，但目前元分析或隨機對照試驗研究證據面臨著數量不足或信息缺失等問題。

一是大量研究缺乏。如在最近研究中，一項探討大笑瑜伽對抑郁和焦慮影響的隨機對照試驗中，提到只有極少數研究探討了大笑瑜伽作為一種補充干預對抑郁和焦慮障礙的影響[22]。這可能意味著相應元分析以及高質量隨機對照試驗研究的缺乏。此外，這項研究中被試者流失了近1/3，且試驗未做到隨機和盲法，這些均導致推薦大笑瑜伽強有力證據的缺失。

二是試驗信息缺失。Kent等[23]對73項系統評價（1 216項試驗）的運動干預進行了一項流行病學元分析，結果發現，只有30%的試驗報告提供了詳細的可重復運動項目所需信息。這意味著在大多數情況下，研究人員無法重復驗證已報告有效運動項目的試驗結果。又如Sandroff等[24]在關于運動干預對多發性硬化癥（MS）患者認知影響的綜述中指出，雖然現有研究結果總體上都呈現積極效應，但是大部分都存在一定的方法學問題，比如缺乏嚴謹設計、缺乏明確證據、運動干預措施不完善等，無法為運動干預對MS患者認知的積極效應提供強有力證據。

綜上所述，未來相關研究需要更加嚴謹的研究設計和實驗操控，以提高研究證據級別，豐富高質量證據數量，進而彌補循證鍛煉缺乏高質量證據支持的問題。

3.2? 缺少鍛煉劑量的證據

制定鍛煉處方時，鍛煉劑量是影響其有效性的內在因素。目前許多鍛煉健康效益的研究設計不嚴謹，缺乏對鍛煉劑量的整合思考、明確描述和規范操控。如Amin等[25]研究發現，規律運動可能對偏頭痛發作有預防作用，然而，運動頻率和強度等仍然是一個懸而未決的問題，可見如何建立循證實踐依據的鍛煉處方仍需要進一步研究。Lee等[26]研究表明，跑步者的過早死亡風險降低25%～40%，比非跑步者壽命約長3年，但目前尚不清楚多少跑步運動量是安全有效的。綜上所述，雖然規律運動能夠預防和改善不良身體狀況，但在實踐中所能提供給鍛煉者的具體鍛煉指導建議仍然有限。未來研究中應細化鍛煉劑量，以加強鍛煉指導的明確性和操作性。

3.3? 缺乏適用不同人群的證據

《“健康中國2030”計劃綱要》面向全體國人提出目標與任務，這就要求為不同人群提供個性化的科學鍛煉證據。無論是按年齡還是按健康狀況劃分人群，鍛煉者都需要根據自身情況進行定位。如老年糖尿病人群、中年肥胖人群等，然后根據自身所屬人群特征進行循證鍛煉。當前針對人群細化的鍛煉證據有所欠缺，未來研究不僅要關注主流人群，也要兼顧特殊人群的鍛煉證據積累，以便為全民鍛煉和共同健康服務。

3.4? 缺乏循證鍛煉理念的推廣

循證鍛煉并不是研究過程的循證，而是應用過程的循證。如何讓更多的人進行科學鍛煉，需要提高鍛煉者循證鍛煉的意識水平和指導者的專業知識和能力。如Clark等[27]指出，由于缺乏循證實踐指導技能，臨床醫生面臨著不能推薦患者進行體育鍛煉的難題。Li等[28]也提出，老年人跌倒是一場全球公共衛生危機，公共衛生部門和醫療專業人員非常支持使用循證鍛煉的干預措施，以減少老年人跌倒狀況的發生。但現實困難是缺乏臨床實踐效力證據的試驗結果，且專業知識欠缺和基礎設施不足等也會導致無法將基于證據的項目納入臨床和社區實踐中。另外，盡管許多衛生專業人員對提供科學生活方式建議持積極態度[29]，但提供的建議似乎并不完善。英國只有不到一半的癌癥專家定期與患者討論身體活動[30]。綜上所述，循證鍛煉在研究成果如何推廣應用到實踐中仍然面臨很多困難。未來需要政府、公共衛生、科研等部門緊密合作，建立健全的循證鍛煉體系，保障循證工作有效推進和落實。此外，需要對專業衛生人員和鍛煉指導人員等進行更多的循證鍛煉理念培訓，完善基礎鍛煉設施，以保證循證鍛煉能夠更好地在臨床和社區進行應用。

3.5? 構建本土化循證鍛煉數據庫

數據庫作為循證鍛煉資源的載體，承載著循證鍛煉發展的重任。當前循證鍛煉發展的主要問題是，低效的傳統證據生產過程與快速決策需求之間的矛盾，這突顯了循證鍛煉數據庫建立的重要性和必要性。因此，可以借鑒循證醫學數據庫的構建和運行模式，積極推動大眾鍛煉領域循證鍛煉本土化的數據庫建設，以促進高質量證據的豐富和整合，助力實踐決策的快速生成，進而推動循證鍛煉在實踐中的廣泛應用。

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