連續性血液凈化治療對惡性腫瘤合并急性腎損傷患者腎功能及血流動力學指標的影響

陸宜蓮，劉萌萌，皇甫珍慧

鄭州大學附屬鄭州中心醫院血液凈化中心，鄭州 450000

目前惡性腫瘤已成為人類的高發疾病，病死率高，治愈率低，隨著醫療技術的發展，惡性腫瘤已被列為一種慢性疾病，大部分患者能夠實現帶瘤生存，而在腫瘤治療過程中相關因素引發的急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是造成患者急性死亡的一個主要因素[1]。AKI的首發癥狀通常為消化道癥狀，主要表現為厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆，約25%的患者并發消化道出血，多數出血由胃黏膜糜爛或應激性潰瘍引起[2]。AKI的病理特征為腎功能急性減退，早期診斷及治療是改善AKI預后的關鍵。研究表明，全球腫瘤相關AKI的發生率約為21.3%[3]，惡性腫瘤相關AKI的發生是腫瘤直接損傷、化療藥物腎毒性、腫瘤治療并發癥和其他致病因素共同作用的結果[4]。臨床中AKI常用的治療方式為血液透析，但血液透析方式的選擇存在爭議[5]。本研究探討連續性血液凈化（continuous blood purification，CBP）治療對惡性腫瘤合并AKI患者腎功能及血流動力學指標的影響，旨在為其臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年1月于鄭州大學附屬鄭州中心醫院就診的腫瘤合并AKI患者。納入標準：①符合AKI的診斷標準[6]；②符合惡性腫瘤的診斷標準[7]；③經病理學檢查確診為惡性腫瘤；④臨床檢查結果為非血液惡性腫瘤；⑤病歷資料完整；⑥無其他系統嚴重疾病。排除標準：①合并因糖尿病、病毒性腎炎、病毒性肝炎等其他疾病導致的腎病；②合并慢性腎功能衰竭；③先天腎臟發育不全；④孕期及哺乳期女性；⑤終末期腎病。依據納入和排除標準，本研究共納入78例患者。根據治療方式的不同將患者分為對照組（n=37）和觀察組（n=41）。對照組中，男21例，女16例；年齡30～80歲，平均（50.42±12.46）歲；體重45～75 kg，平均（55.32±6.79）kg；消化系統腫瘤14例，泌尿系統腫瘤11例，婦科腫瘤7例，呼吸系統腫瘤5例。觀察組中，男24例，女17例，年齡29～80歲，平均（51.09±11.95）歲；體重 44～75 kg，平均（55.46±6.83）kg；消化系統腫瘤13例，泌尿系統腫瘤15例，婦科腫瘤7例，呼吸系統腫瘤6例。兩組患者的性別、年齡、體重及腫瘤類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者均進行中心靜脈置管，結合患者自身意愿與血管狀況選擇頸內靜脈或股靜脈進行血液透析。對照組患者采用常規間歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）治療，透析液量為500 ml/min，血流量為250～350 ml/min，鉀離子濃度為2.0 mmol/L，鈣離子濃度為1.75 mmol/L，透析時間為4～5 h，每周3～4次，連續治療3個月。觀察組患者采用CBP治療，采用瑞典金寶公司Prisma連續血液凈化機，透析液量設置為1500～2000 ml/h，血流量為150～180 ml/min，透析時間為12 h，每2天1次，連續治療3個月。兩組患者均給予抗腫瘤藥物治療，及時給予體液補充，維持機體電解質及酸堿平衡。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效顯效：治療結束后血清肌酐（serum creatinine，Scr）降至正常水平；有效：治療結束后Scr顯著降低，但未恢復至正常水平；無效：治療結束后Scr水平無明顯降低甚至升高，但患者尚生存[8]?？傆行?（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.3.2 腎功能指標采集治療前及治療后兩組患者的空腹靜脈血4 ml，3000 r/min離心10 min，收集血清，于-20℃保存，采用苦味酸法檢測血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）及Scr水平[9]。

1.3.3 血流動力學指標采用BioZ.Com數字化無創血流動力學監測系統（購自美國CardioDynamics公司）監測治療前及治療后兩組患者的血流動力學指標，包括心排血量（cardiac output，CO）、心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）[10]。

1.3.4 預后采用急性生理學和慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評價治療前及治療后兩組患者的健康狀態，包括年齡、慢性健康狀況及急性生理學3個部分，最終評分為各指標24 h內的最差評分相加的總和，評分越高表明患者的健康狀態越差[11]。所有患者均隨訪12個月，每2個月進行1次電話隨訪，確定患者的生存情況，記錄1年內患者的死亡率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效比較

治療后，觀察組患者的總有效率為90.24%（37/41），高于對照組患者的72.97%（27/37），差異有統計學意義（χ2=3.939，P=0.047）。（表1）

表1 兩組患者的療效[ n（%）]*

2.2 腎功能指標的比較

治療前，兩組患者的血清BUN、Scr水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的血清BUN、Scr水平均低于本組治療前，且觀察組患者的血清BUN、Scr水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者腎功能指標的比較

2.3 血流動力學指標的比較

治療前，兩組患者的CO、HR、MAP比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者的CO、MAP均低于本組治療前，HR高于本組治療前，對照組患者的CO低于本組治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后，觀察組患者的CO、MAP均低于對照組，HR高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 治療前后兩組患者血流動力學指標的比較

2.4 預后比較

治療前，兩組患者的APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的APACHEⅡ評分均低于本組治療前，觀察組患者的APACHEⅡ評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表4）。治療后1年，觀察組患者的死亡率為7.32%（3/41），低于對照組患者的24.32%（9/37），差異有統計學意義（χ2=4.321，P=0.038）。

表4 治療前后兩組患者APACHEⅡ評分的比較（±s）

表4 治療前后兩組患者APACHEⅡ評分的比較（±s）

注：*與本組治療前比較，P＜0.05

治療前21.47±4.62 20.95±4.53 0.501 0.618 15.36±3.18*17.61±3.67*2.901 0.005觀察組（n=41）對照組（n=37）t值P值治療后組別

3 討論

近年來由于人口老齡化加重、生存環境及食品質量下降等因素，惡性腫瘤的發病率不斷升高[12]。有研究顯示，惡性腫瘤患者的AKI發生率較高，可達18.8%～20.5%，嚴重影響患者的生存率[13]。手術治療會影響惡性腫瘤患者的血流動力學，增加患者術后AKI的發生風險；化療藥物存在不同程度的腎毒性，可能通過多種機制造成腎損傷；介入治療由于靜脈輸注造影劑或大劑量氨甲蝶呤等導致結晶引起腎損傷[14-15]。AKI患者臨床常用的治療方法為IHD及CBP，兩種透析方式對機體內毒素均具有一定的清除效果，但是作用效果存在一定差異[16]。IHD是目前臨床中應用最為廣泛的腎臟替代方法，普通血液透析在清除AKI患者血液中的小分子毒素方面具有較好的效果，但由于難以將中大分子毒素清除，仍會對腎功能造成持續性損害[17]。IHD治療時機體短時間內大量失水，對于血流動力學的影響較大，導致腎臟負擔加重，低血壓發生的可能性升高，腎損傷加重，因此需選用更加安全有效的方法治療AKI[18]。CBP治療模擬了腎小球濾過原理，透析過程耗時較長，但在保證毒素清除效果的同時，保證了患者機體血流動力學的穩定性[19]。

AKI是由于腎小球過濾能力降低導致BUN和Scr等氮源性毒性物質堆積而造成的。AKI患者早期無典型臨床癥狀，初步診斷依靠BUN和Scr水平的異常升高或尿量減少，BUN和Scr水平與患者的腎功能呈負相關。AKI患者存在水負荷過高、體內毒素積聚過多等情況，CBP和IHD治療對患者體內毒素均具有一定的清除效果。本研究結果顯示，治療后，觀察組患者的總有效率高于對照組，血清BUN、Scr水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），與唐存貴等[20]研究結果基本一致。說明CBP治療對惡性腫瘤合并AKI患者腎功能指標BUN、Scr的改善能力強于IHD，提示CBP對機體炎癥因子及大分子毒素的清除能力強于IHD。本研究結果顯示，治療后，觀察組患者的CO、MAP均低于對照組，HR高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明CBP在清除毒素的同時，還保障了患者機體血流動力學的穩定性。治療后觀察組患者的APACHEⅡ評分和1年死亡率均低于對照組（P＜0.05）。表明CBP對惡性腫瘤合并AKI患者的治療效果及患者治療后的生存情況均優于IHD。這可能是由于患者采用CBP透析時機體內環境穩定，應激反應及不良反應減少，血液透析對機體造成的損傷較小，患者透析后的預后得到了進一步提高。本研究中，兩組患者均無顯著不良反應。

綜上所述，CBP治療能夠改善惡性腫瘤合并AKI患者的腎功能及血流動力學指標，提高治療總有效率和患者預后。