集束化營養干預對胃癌根治術后患者營養指標、免疫功能及生活質量的影響△

李想，張靜蕾，張楠#，陳麗嫣，婁寧寧，石洋

1河南中醫藥大學第一附屬醫院普外科，鄭州 450000

2鄭州大學臨床醫學系，鄭州 450000

胃癌是臨床常見的消化系統惡性腫瘤，根治性手術是其首選的治療方法。由于胃癌屬于消耗性疾病，患者的基礎營養狀況較差，加之圍手術期禁食、手術應激等導致機體處于高分解代謝狀態，營養不良可直接影響切口愈合，引起免疫功能降低，各種并發癥的發生風險增加，進而影響胃癌患者預后[1]。因此，胃癌根治術后給予科學的營養支持治療非常重要，對改善患者營養狀態和預后具有積極意義[2]。集束化護理是近年來新興的一種護理理念，集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，處理某種難治性疾病，以提供盡可能優化的醫療護理服務，改善護理結局[3]。有研究者將集束化護理應用于高齡胃癌患者中，發現其可減少護理不良事件，改善患者術后的營養狀況和生活質量[4]，但其對患者免疫功能的影響尚未見報道。本研究探討了集束化營養干預對胃癌根治術后患者營養指標、免疫功能及生活質量的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年10月至2020年3月于河南中醫藥大學第一附屬醫院實施胃癌根治術治療的100例胃癌患者。納入標準：①符合《食管癌和胃癌治療指南》[5]中胃癌的診斷標準；②接受腹腔鏡胃癌根治術；③術后經病理檢查確診為胃癌；④年齡為19～75歲。排除標準：①腫瘤晚期惡病質；②合并嚴重的肝腎功能不全；③合并嚴重心衰（＞Ⅱ級）；④合并精神及認知功能障礙；⑤合并語言或溝通交流障礙；⑥中途退出研究。采用隨機數字表法將患者分為集束化組和常規組，每組50例，集束化組患者術后給予集束化營養干預，常規組患者術后給予常規營養指導。集束化組中途退出研究2例，常規組中途退出研究4例。集束化組中，男27例，女21例；年齡 52～75歲，平均（63.6±5.4）歲；TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期22例，Ⅲ期13例；腫瘤位置：胃竇6例，賁門12例，胃體23例，胃底7例；受教育年限（8.3±2.9）年。常規組中，男30例，女16例；年齡48～75歲，平均（62.8±6.1）歲；TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期20例，Ⅲ期9例；腫瘤位置：胃竇4例，賁門11例，胃體25例，胃底6例；受教育年限（8.1±3.0）年。兩組患者的性別、年齡、TNM分期、腫瘤位置、受教育年限比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

常規組患者術后給予常規營養指導，術后早期經靜脈給予腸外營養支持，經鼻胃管給予腸內營養支持。待患者可經口進食后逐步給予流食、半流食、軟食。

集束化組患者術后給予集束化營養干預，成立集束化護理小組，護士長為組長，責任護士為組員，了解患者的各項檢查結果，評估患者的身體素質和心理狀態。術前向患者介紹胃癌根治術的手術流程、術前及術后注意事項、預期治療效果。改善院內環境，增加借力扶手、防滑地毯、輪椅等設備，防止發生安全風險事件。術后待患者麻醉清醒后告知患者麻醉藥效后可能出現的疼痛，避免患者恐慌，疼痛劇烈者需及時報告，遵醫囑給予藥物鎮痛。給予早期腸內外營養支持時加強安全管理，根據患者的體重指數、營養指標等計算每日熱量攝入，腸內營養支持中及腸內營養支持后30 min內不吸痰。抬高床頭30°～45°以促進消化，減少胃內容物反流、誤吸。根據腸蠕動情況調整營養泵輸注速度。采用Y型膠布妥善固定胃管，以防發生意外脫管。留置胃管期間定時將溫開水滴入口腔或口含橘子瓣、黃瓜片以緩解口腔干燥，遵醫囑給予氨溴索霧化以促進排痰。每3天召開一次集束化護理小組會議，總結集束化護理干預措施的實施情況，提出存在的問題，參考醫師建議提出改進措施，并立即實施。

1.3 觀察指標及檢測方法

比較干預前后兩組患者的營養學指標，包括血清白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）、轉鐵蛋白（transferrin，TRF）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb），比較兩組患者的免疫球蛋白水平，包括免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）。分別于干預前后抽取患者的外周靜脈血，3500 r/min離心10 min，取血清，采用特種蛋白免疫分析儀檢測ALB、PA、TRF、Hb水平，采用酶聯免疫吸附試驗檢測IgA、IgM、IgG水平。采用歐洲癌癥研究與治療組織生活質量核心量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）[6]評價干預前后兩組患者的生活質量，該量表主要包括：①功能性項目，包括總體健康狀況、軀體功能、角色功能、情感功能、認知功能、社會功能，評分越高表示患者的生活質量越好；②癥狀性項目，包括疲勞、惡心嘔吐、疼痛、呼吸困難、失眠、便秘，評分越高表示患者的生活質量越差。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 營養學指標的比較

干預前，兩組患者的ALB、PA、TRF、Hb水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的ALB、PA、TRF水平均高于本組干預前，集束化組患者的Hb水平高于本組干預前，集束化組患者的ALB、PA、TRF水平均高于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預前后兩組患者營養學指標的比較

2.2 免疫球蛋白水平的比較

干預前，兩組患者的IgA、IgM、IgG水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的IgA、IgM、IgG水平均高于本組干預前，集束化組患者的IgM、IgG水平均高于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預前后兩組患者免疫球蛋白水平的比較

2.3 生活質量的比較

干預前，兩組患者EORTC QLQ-C30量表中功能性項目、癥狀性項目評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的總體健康狀況、軀體功能、角色功能、情感功能、認知功能、社會功能評分均高于本組干預前，疲勞、惡心嘔吐、疼痛、呼吸困難、失眠、便秘評分均低于本組干預前，集束化組患者的總體健康狀況、軀體功能、情感功能評分均高于常規組，疲勞、失眠、便秘評分均低于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者EORTC QLQ-C30量表評分的比較

3 討論

胃癌的發病機制比較復雜，已有的研究發現，不良飲食習慣、幽門螺桿菌感染均是胃癌的危險因素，可促進胃黏膜上皮細胞惡變[7]。胃癌根治術后營養不良導致的腫瘤逃逸、器官衰竭是引起胃癌患者死亡的重要原因[8]。胃癌根治術中需要重建消化道，導致患者的消化功能發生了改變，因此胃癌根治術后應重視營養護理[9]。但常規的護理干預對營養支持治療的輔助作用較差，護理人員往往是機械地執行醫師的醫囑，干預效果并不理想[10]。

集束化護理是一種高效的護理模式，該模式下每一項護理操作均經過臨床驗證能夠改善患者預后。集束化護理在臨床各個領域均有所應用，在提高護理質量、改善患者滿意度方面具有積極作用[11]。閆朝玲[12]對高齡胃癌患者采用集束化營養干預，在提高術后安全防護及營養狀況方面具有積極影響。胃癌根治術后的營養支持治療直接影響患者預后，營養支持治療期間的護理工作十分重要。本研究結果顯示，干預后，集束化組患者的ALB、PA、TRF水平均高于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；干預后，集束化組患者的總體健康狀況、軀體功能、情感功能評分均高于常規組，疲勞、失眠、便秘評分均低于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明集束化營養干預在改善胃癌根治術后患者營養狀態、提高生活質量方面具有一定的優勢，這與已有的臨床研究結果基本一致[13]。這是由于集束化護理通過術前評估患者的身體素質和心理狀態以確定相應的干預措施。術前向患者介紹胃癌根治術的相關知識以改變患者的認知，使其更加積極地配合營養支持治療和護理。給予早期營養支持時加強安全管理，以減少護理安全事件。根據患者的體重指數、營養指標等計算每日熱量攝入以確保營養攝入量，抬高床頭、調整營養泵輸注速度以減少胃內容物反流、誤吸。妥善固定胃管以防發生意外脫管。留置胃管期間定時將溫開水滴入口腔或口含橘子瓣、黃瓜片以緩解口腔干燥，遵醫囑給予氨溴索霧化以促進排痰，使患者留置胃管的相關并發癥減少。上述各項措施都可以幫助患者減輕痛苦，更好地改善機體的營養狀態和生活質量。

營養不良可導致機體免疫功能降低，而免疫功能降低會增加胃癌根治術后感染性并發癥的發生風險，延遲切口愈合，嚴重者還可引起腫瘤逃逸，增加術后復發、轉移風險[14]。IgA、IgM、IgG是反映機體體液免疫的重要指標，其水平降低提示免疫功能下降[15]。本研究結果顯示，干預后，兩組患者的IgA、IgM、IgG水平均高于本組干預前，集束化組患者的IgM、IgG水平均高于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明集束化營養干預措施可更好地改善胃癌根治術后患者的免疫功能，這與集束化營養干預可更好地糾正機體營養不良狀態有關。

綜上所述，集束化營養干預可改善胃癌根治術后患者的營養狀態，提高患者的免疫功能和生活質量。