高血壓患者行髖關節置換術中應用腰硬聯合麻醉的可行性與安全性

吳寶珍

（福建省漳州市龍海區第二醫院，福建 漳州 363102）

股骨頸骨折（Femoral neck fracture，FNF）是老年人群的常見骨折類型，發生后如不及時治療，可引發股骨頭壞死等一系列并發癥，嚴重影響預后[1]。因此，早期進行髖關節置換術治療非常必要[2]。然而老年患者通常伴有糖尿病、高血壓等基礎疾病，尤其是伴有高血壓患者，其心臟及血管功能結構改變，致使患者循環儲備功能下降、麻醉耐受能力降低，較其它患者更易出現麻醉應激反應，使得手術無法順利展開[3]。因此，選擇合適的麻醉方式尤為關鍵。本研究主要對比兩種常見麻醉方式——全身麻醉及腰硬聯合麻醉在高血壓患者髖關節置換術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年5月至2021年5月于我院行髖關節置換術的60例高血壓合并FNF患者納入研究。納入標準：（1）符合高血壓、FNF的診斷標準[4-5]；（2）符合髖關節置換術的手術指征；（3）高血壓病史≤10年；（4）美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅱ-Ⅲ級[6]；（5）手術方法及圍術期治療相同；（6）手術知情同意。排除標準：（1）麻醉禁忌或不耐受；（2）免疫或凝血功能異常；（3）心、肝、腎功能異常；（4）其它骨、關節疾病；（5）語言溝通障礙。將符合上述標準的60例患者根據麻醉方式分為全麻組（28例）及聯合組（32例）。

1.2 方 法

全麻組患者采用全身麻醉，麻醉誘導期采用4 μg/kg芬太尼（宜昌人福藥業，國藥準字H42022076）、0.1mg/kg維庫溴銨（重慶藥友制藥，國藥準字H20084548）、0.08mg/kg咪達唑侖（江蘇九旭藥業，國藥準字H20113433），肌肉松弛后予以氣管插管及異氟醚，期間間斷性泵入芬太尼及維庫溴銨維持麻醉。

聯合組患者采用腰硬聯合麻醉，于L3-4間完成穿刺后，選用25G腰針經硬膜外送至蛛網膜下腔，觀察到腦脊液流出后注入0.75%布比卡因（上海禾豐制藥，國藥準字H31022839）10mL，退針后將導管向硬膜外向頭部置管，注入2%利多卡因（桂林南藥股份公司，國藥準字H45020823），麻醉起效后放置喉罩，期間以羅哌卡因（廣東嘉博制藥，國藥準字H20113381）、丙泊酚（廣東嘉博制藥，國藥準字H20051843）維持麻醉。兩組手術方法及圍術期治療方法相同。

1.3 觀察指標

（1）統計兩組患者的用藥劑量、麻醉起效時間、痛覺完全阻滯時間及蘇醒時間；（2）統計麻醉開始前及麻醉結束15min時患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）；（3）采用酶聯免疫法測定麻醉開始前及麻醉結束15min時患者的皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE），羅氏血糖儀測定血糖（Glu）水平；（4）統計兩組患者的麻醉不良反應發生率，包括疼痛、惡心、嘔吐、低血壓、麻醉恢復期躁動等。

1.4 統計學方法

采用SPSS18.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用n（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料采用±s表示，采用t檢驗。P＜0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組麻醉效果比較

聯合組患者的用藥劑量、麻醉起效時間、完全阻滯時間、蘇醒時間均少于全麻組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較（±s）

表2 兩組患者麻醉效果比較（±s）

組別聯合組全麻組t值P值例數（n）32 28用藥劑量（mg）15.06±2.48 139.27±19.22 36.258＜0.001麻醉起效時間（s）36.23±14.96 197.13±21.44 34.042＜0.001完全阻滯時間（min）13.05±1.02 21.86±1.33 28.986＜0.001蘇醒時間（h）4.53±1.76 7.93±2.14 6.751＜0.001

2.3 兩組麻醉前后血流動力學變化比較

麻醉前，兩組患者的SBP、DBP、HR比較差異無統計學意義（P＞0.05）；麻醉后，聯合組患者的SBP、DBP高于全麻組，HR低于全麻組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者麻醉前后血流動力學變化比較（±s）

表3 兩組患者麻醉前后血流動力學變化比較（±s）

注：與麻醉前相比，*P＜0.05

組別例數（n）SBP（mmHg）DBP（mmHg） HR（次/min）聯合組全麻組t值P值32 28麻醉前123.63±14.79 126.83±13.98 0.857 0.395麻醉后117.63±10.67 110.43±10.69*2.605 0.012麻醉前89.24±8.44 87.92±7.96 0.621 0.537麻醉后79.05±7.16*74.03±8.67*2.456 0.017麻醉前74.26±9.08 76.91±9.40 1.109 0.272麻醉后83.25±9.65*88.46±9.32*2.119 0.038

2.4 兩組麻醉前后應激反應指標變化比較

麻醉前，兩組患者的Cor、NE、Glu水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；麻醉后，聯合組的Cor、NE、Glu水平均低于全麻組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者麻醉前后應激反應指標變化比較（±s）

表4 兩組患者麻醉前后應激反應指標變化比較（±s）

注：與麻醉前相比，*P＜0.05

組別例數（n）Cor（μg/L）NE（ng/L） Glu（mmol/L）聯合組全麻組t值P值32 28麻醉前104.76±8.59 107.13±8.75 1.057 0.295麻醉后109.13±9.44 159.27±12.09*18.015＜0.001麻醉前150.93±21.73 154.49±19.36 0.666 0.508麻醉后157.27±20.58 169.34±21.76*2.207 0.031麻醉前6.29±0.74 6.55±0.81 1.299 0.199麻醉后6.84±0.52 7.56±0.65 4.763＜0.001

2.5 兩組麻醉不良反應比較

所有患者均麻醉成功，聯合組患者的麻醉不良反應發生率與全麻組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者麻醉不良反應比較[n(%)]

3 討論

受外部暴力沖擊或患者自身骨質量下降影響，臨床上接受髖關節置換術的多為老年人，而老年人各項身體機能隨年齡增長已出現衰退現象，對麻醉的耐受能力差，極易在麻醉過程中發生應激反應，誘發血壓異常、心動過緩、心肌梗死一系列并發癥[7]。尤其是合并高血壓的FNF患者更因血管彈性減退、管腔阻力變大，使得患者在麻醉時因交感神經興奮，發生血流動力學改變，使患者的心臟負荷增加，心臟供血不足，引發心腦血管意外[8]。故合并高血壓的FNF患者在接受術前麻醉時，需選用操作簡單、易于控制、損傷較少的麻醉方式。

全身麻醉是一種保證患者處于無意識、無痛及一定肌松狀態下完成手術的麻醉方式，是大型手術中應用最廣泛的麻醉方式[9]。然而這種麻醉方式極易造成蘇醒時間延長、影響術后恢復，同時，全麻中使用的氣管插管造成的機械性刺激，也會增加患者的麻醉應激反應，使血流動力學發生波動[10]。腰硬聯合麻醉是一種腰麻與硬膜外麻醉相結合的麻醉方式，先經蛛網膜下腔進行腰麻，快速阻滯運動、感覺神經，切斷創傷性刺激對中樞系統的傳導進程和刺激作用，降低機體應激反應，避免血管急劇收縮，隨后在此基礎上予以硬膜外麻醉，以浸潤的方式延長麻醉作用時間，方便控制麻醉平面及擴散速度，又可避免氣管插管對患者呼吸系統的影響[11]。結果顯示，聯合組患者的用藥劑量、麻醉起效時間、完全阻滯時間、蘇醒時間均少于全麻組，SBP、DBP高于全麻組，HR及Cor、NE、Glu水平低于全麻組，說明聯合組患者的麻醉效果優于全麻組，其麻醉帶來的應激反應及血流動力學改變更為輕微、對患者的影響更少。究其原因，腰硬聯合麻醉不僅融合了腰麻起效快的優點，又能保留硬膜外導管、方便術中及術后按需追加藥物，同時有效控制麻醉平面，即可保證患者在術中有效鎮痛與完善肌松狀態，又可隨時調整麻醉平面，預防麻醉過度[12]。而兩組間麻醉不良反應發生率比較無差異，說明腰硬聯合麻醉安全性高，不會增加風險。

綜上所述，高血壓合并FNF患者行髖關節置換術中應用腰硬聯合麻醉的麻醉效果良好，能有效減少麻醉使用劑量、縮短麻醉起效時間與蘇醒時間，減弱患者的麻醉應激反應及血流動力學波動，可行性與安全性較高，具有較好的臨床參考價值。