18F-氟代脫氧葡萄糖正電子發射計算機斷層顯像/計算機斷層掃描在食管癌放療靶區勾畫中的應用

鄭婷婷，尹信，張楊勇#

延安大學咸陽醫院1核醫學科，2放療科，陜西 咸陽 712000

中國食管癌的發病率和病死率均較高，其發病原因目前尚未完全明確，好發于年齡≥45歲、飲食習慣較差等的人群中，臨床表現為進食困難、胸骨后疼痛等，治療不及時極易引發食管穿孔、食管氣管瘺或上消化道出血等并發癥[1]。目前臨床主要采用放療治療食管癌，包括根治性放療和姑息性放療兩種，二者的治療效果均取決于腫瘤靶區的照射劑量，只有給予靶區較高的照射劑量，才能更好地殺滅腫瘤細胞，同時減少對周邊正常組織的損傷，進一步提高放療增益比[2]。因此，準確勾畫放療計劃靶區對提高食管癌放療效果意義重大。目前，臨床主要采用正電子發射計算機斷層顯像（position emission tomography，PET）/CT對食管癌患者進行檢查，該技術主要是將PET與CT相互融合，并利用18F-氟代脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）作為顯影劑，在勾畫放療靶區方面有重要意義[3]。基于此，本研究探討18F-FDG PET/CT在食管癌放療計劃靶區勾畫中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1—12月延安大學咸陽醫院收治的食管癌患者。納入標準：①符合《食管癌規范化診治指南》[4]中相關診斷標準；②經病理學檢查確診為食管癌；③所有患者均接受CT、PET/CT檢查，影像學資料完整；④臨床分期Ⅰ～Ⅲ期。排除標準：①存在放療禁忌證；②合并嚴重精神疾病且認知功能障礙。依據納入和排除標準，本研究共納入80例食管癌患者，其中男42例，女38例；年齡18～82歲，平均（56.34±8.46）歲；病理類型：鱗狀細胞癌52例，小細胞癌18例，腺癌10例；腫瘤部位：胸下段12例，胸中段42例，胸上段15例，頸段11例；臨床分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期48例，Ⅲ期17例。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

所有患者均接受PET/CT檢查，顯影劑選擇18FFDG（純度＞90%）。檢查前6 h囑患者禁食，并控制血糖，確保血糖處于正常范圍內，參照4.4 MBq/kg的劑量標準為患者注射足量的18F-FDG后，休息50～70 min后開始檢查。檢查時讓患者保持仰臥位，并采用真空墊為其固定，擺放金屬標記點，首先采用多層螺旋CT對其進行增強掃描，相關參數：厚層5 mm，螺距0.75 mm，矩陣512×512，造影劑選擇1 ml/kg碘海醇注射液，注射速率2.5～3.0 ml/s，于患者乳突處開始掃描，直至L3下緣。然后再對患者進行PET掃描，1個床位掃描1 min，共掃描7～8個床位，矩陣為128×128。掃描結束后將CT和PET圖像進行衰減校正融合，以獲取PET/CT融合圖像，隨后將CT增強圖像和PET/CT融合圖像分別傳輸至瓦里安EclipseTM治療計劃系統中，勾畫放療計劃靶區。由1名經驗豐富的影像學醫師和1名核醫學科醫師對CT增強圖像和PET/CT融合圖像中的病灶形態、大小、邊界、鄰近結構、標準攝取值（standard uptake value，SUV）等內容進行分析。

1.3 觀察指標和評價標準

①根據國際抗癌聯盟（Union for International Cancer Control，UICC）[5]第8版食管癌TNM分期標準對增強CT和PET/CT融合圖像進行分期。T分期：T1期，食管壁增厚，病灶密度較低；T2期，食管壁出現局限性增厚，病灶周圍出現絮狀影；T3期，病灶處漿膜面顯示模糊；T4期，病灶部位出現結節樣改變，食管壁漿膜面模糊。N分期：N0期，淋巴結無轉移；N1期，1～2個淋巴結轉移；N2期，3～6個淋巴結轉移；N3期：7個及以上淋巴結轉移。M分期：M0期，未出現遠處轉移；M1期，出現遠處轉移。②參照國際輻射單位與測量委員會（International Commission on Radiation Units and Measurements，ICRU）[6]第 50號和62號報告中靶區的定義，在增強CT圖像和PET/CT融合圖像中勾畫大體腫瘤靶區（gross tumor volume，GTV）。③記錄兩組患者的手術費用。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PET/CT檢查與CT檢查診斷食管癌TNM分期的結果與病理學檢查結果的比較

病理學檢查結果顯示，食管癌患者TNM分期中，T1、T2、T3、T4分期分別 6、42、24、8例，N1、N2、N3分期分別為 4、34、42 例，M0、M1分期分別 18、62例。PET/CT檢查診斷食管癌患者T、N、M分期的準確度分別為 95.00%（76/80）、97.50%（78/80）、95.00%（76/80），分別高于CT檢查的 57.50%（46/80）、70.00%（56/80）、65.00%（52/80），差異均有統計學意義（χ2=31.061、22.227、22.500，P＜0.05）。（表1）

表1 PET/CT檢查與CT檢查診斷食管癌TNM分期的結果及病理學檢查結果

2.2 不同病理類型食管癌患者GTV的比較

PET/CT檢查在鱗狀細胞癌、小細胞癌、腺癌勾畫靶區中的GTV均明顯小于CT檢查，差異有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 不同病理類型食管癌患者GTV的比較

2.3 檢查費用的比較

PET/CT檢查的費用為（9421.68±500.26）元，高于增強CT檢查的（1185.64±100.36）元，差異均有統計學意義（t=144.377，P＜0.05）。

3 討論

食管癌發病機制較為復雜，主要與肥胖、不良飲食習慣及癌前病變等其他疾病因素相關[7]。由于食管癌發病較為隱匿，且早期無典型臨床癥狀，較難發現，確診時部分患者已進展至中晚期，手術治療效果有限，再加上手術對患者的創傷較大，術后極易引起多種并發癥，因此，放療逐漸成為食管癌的首選治療方法[8]。由于人體正常組織對輻射的敏感性較高，若放療劑量過大，將會對正常組織造成影響，再加上放療的療效及不良反應對靶區勾畫的依賴性較大，因此放射治療前精準勾畫其放療靶區能進一步提高放療臨床療效，同時降低不良反應發生率[9-10]。既往臨床主要采用CT勾畫食管癌患者放療靶區，雖能取得一定效果，但勾畫范圍較大，仍會對周邊正常組織造成一定傷害，整體作用有限[11-12]。

18F-FDG PET/CT是PET與CT相互融合的檢查方法，利用18F-FDG作為顯影劑，掃描后可直接獲取清晰的功能代謝圖像和解剖形態圖像。TNM分期常用于判斷腫瘤進展，TNM分期越準確，患者的治療效果就越好[13-14]。因此，放療前對胃癌患者進行TNM分期評估十分必要。由于CT圖像中的腫瘤組織與肺不張或阻塞性肺炎等影像學改變相似，且CT圖像多以淋巴結短徑＞1 cm作為淋巴結轉移的判斷標準，而淋巴結在炎癥或其他疾病因素的影響下也可能增大，因此，單獨應用CT檢查在判斷食管癌臨床分期方面存在較大的局限性[15-16]。本研究結果顯示，PET/CT檢查診斷食管癌TNM分期的準確度更高。表明對食管癌患者進行18F-FDG PET/CT檢查，可在一定程度上提高患者的臨床分期診斷準確度。分析原因主要是因為18F-FDG PET/CT對腫瘤組織進行檢查時可攝取較高的18F-FDG，能夠提高圖像的清晰度，確保臨床醫師能夠清晰地觀察到病灶組織的大小及邊界情況、明確淋巴結糖代謝情況，并對縱隔淋巴結（尤其是＜1 cm的淋巴結）進行精確分期[17-18]。

通過勾畫放射計劃靶區的方式能夠為腫瘤區域提供更高的照射劑量，還能減少對周邊正常組織的損傷，進而降低并發癥發生率，達到提高放療安全性的目的[19-20]。本研究結果顯示，PET/CT檢查在鱗狀細胞癌、小細胞癌、腺癌勾畫靶區中的GTV均明顯小于CT檢查。表明對食管癌患者進行18F-FDG PET/CT檢查，能夠幫助更精確地勾畫放療靶區。這可能是因為18F-FDG PET/CT檢查后，能夠利用葡萄糖代謝情況清晰地顯示腫瘤的生物代謝病灶，以此對腫瘤生物邊界情況進行區分和鑒別，使得靶區勾畫更加精準[21-22]。值得注意的是，PET/CT檢查的費用明顯高于增強CT檢查，但其準確度較高，不僅能夠獲取食管癌的影像學圖像，還包括各項參數，有助于評估患者的病情，為后續治療提供更為科學的參考依據，進而提高臨床治療效果；增強CT費用雖然較低，但診斷準確度也較低，且后續還有可能需要聯合其他影像學技術共同檢查，一定程度上增加了檢查費用，且增強CT輻射較大，多次檢查會對患者的身體造成較大傷害，影響其身體機能，從而影響整體治療效果。

綜上所述，采用18F-FDG PET/CT對食管癌患者進行檢查能夠明確臨床分期，在一定程度上提高放療靶區勾畫的準確度，臨床應用價值較高。但由于本研究納入的樣本量較小，臨床還需加大樣本量、進行多中心研究，以保障結果的真實、可靠，為后續治療提供更為科學的參考依據。