醫(yī)聯(lián)體模式下冰酸K點刺激法臨床推廣與效果評價

金麗紅 吳金香

[摘要] 目的 研究醫(yī)聯(lián)體模式下基層醫(yī)院護理人員對冰酸K點刺激療法在腦卒中吞咽障礙患者中的應用效果，促進基層醫(yī)療機構(gòu)護理人員掌握冰酸K點刺激療法在腦卒中吞咽康復患者中的治療技術(shù)。方法? 2019年6月至2020年6月麗水市人民醫(yī)院康復專科護理團隊在5家醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院選取102名護理人員，隨機分為兩組，定期進行康復專科理論培訓、實踐演練和現(xiàn)場指導，并進行理論及實踐技能考核;觀察組在此基礎(chǔ)上加以培訓冰酸K點刺激治療技術(shù)，比較培訓后兩組護理人員成績及課程滿意度;共篩選入組患者104例，康復治療周期資料完整的103例，分為兩組，比較兩組患者治療后VFSS評分、洼田飲水試驗及滿意度。結(jié)果 通過“冰酸K點刺激法”推廣，觀察組護理人員成績和滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;對照組治療后VFSS評分為（0.13±0.10）分，洼田飲水試驗評分為（3.20±1.05）分，滿意度評分為（58.28±14.58）分;觀察組治療后VFSS評分為（0.41±0.16）分，洼田飲水試驗評分（7.32±1.72）分，滿意度評分為（74.71±13.41）分;觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 針對基層醫(yī)院吞咽障礙患者，采取醫(yī)聯(lián)體模式下冰酸K點刺激療法能夠提升基層醫(yī)院護理人員理論水平和操作技能，改善吞咽障礙患者的吞咽功能，值得臨床應用與推廣。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)聯(lián)體模式;冰酸K點刺激療法;臨床推廣;效果評價

[中圖分類號] R473.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）11-0181-04

[Abstract] Objective To study the application effect of K-point stimulation with glacial acid in stroke patients with dysphagia by nursing staff in primary hospitals under the medical consortium model，and to promote the nursing staff of primary medical institutions to master the therapeutic technique of glacial acid K-point stimulation therapy in stroke patients with swallowing rehabilitation. Methods From June 2019 to June 2020，a total of 102 nursing staff were randomly selected and divided into two groups in 5 medical consortium primary hospitals by the rehabilitation specialist nursing team in Lishui People′s Hospital.The rehabilitation specialist theoretical training，practical drill，and on-site guidance were performed regularly， and the theoretical and practical skills were assessed.The personnel in the observation group were trained in the glacial acid K-point stimulation therapy technique on this basis. The nursing staff performance and course satisfaction were compared between the two groups after training.One hundred four patients were enrolled， and 103 patients with complete rehabilitation cycle data were into two groups. The VFSS score， water swallow test， and satisfaction after treatment were compared between the two groups. Results Through the promotion of "K-point stimulation with glacial acid"， the performance and satisfaction of nursing staff in the observation group were significantly higher than those in the control group， and the difference was significant（P<0.05）. The VFSS score （0.41±0.16）points， water swallow test （7.32±1.72）points， and satisfaction （74.71±13.41）points after treatment of the observation group was significantly higher than the VFSS score （0.13±0.10）points， water swallow test （3.20±1.05）points and satisfaction （58.28±14.58）points after treatment of the in the control group（P<0.05），with statistical significance. Conclusion Adopting glacial acid K-point stimulation therapy under the medical consortium mode for patients with dysphagia can improve the theoretical level and operational skills of nurses in primary hospitals， improve the swallowing function of patients with dysphagia， which is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Medical consortium mode; K-point stimulation therapy with glacial acid; Clinical promotion; Effect evaluation

腦卒中臨床發(fā)病率高，中國腦卒中年發(fā)病率為150/10萬[1]，常見癥狀中吞咽障礙率為62.5%[2]。吞咽障礙得不到及時干預會致嚴重并發(fā)癥，如脫水、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、心理及認知、發(fā)音障礙等[3-5]。增加疾病復發(fā)率和病死率，影響患者的生活質(zhì)量[6-7]。目前對于此類患者尚無有效藥物，臨床治療多以物理干預為主[8]，因此，有必要早期對吞咽障礙者開展有效的吞咽功能訓練。用冰檸檬酸刺激K點促進吞咽反射恢復，改善吞咽障礙程度上取得一定效果，K點位于磨牙后三角處，翼突下頜帆和腭舌弓中央位置[9]。麗水市人民醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學、科研為一體的三級綜合醫(yī)院，聯(lián)合麗水區(qū)域內(nèi)的二級醫(yī)院、社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)療資源整合，搭建成醫(yī)療聯(lián)合體。麗水市人民醫(yī)院康復專科團隊將冰酸K點刺激療法推廣至基層醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療機構(gòu)，探討冰酸K點刺激療法在腦卒中吞咽障礙患者早期康復中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本項目采用方便抽樣法，選取2019年6月至2020年6月先后在麗水市5家醫(yī)聯(lián)體單位（龍泉市人民醫(yī)院、云和縣人民醫(yī)院、慶元縣中醫(yī)院、遂昌縣中醫(yī)院、松陽縣人民醫(yī)院）康復醫(yī)學科的104例腦卒中吞咽障礙早期康復患者為研究對象。納入標準[10]：①符合全國第5屆腦血管病學術(shù)會議制訂的腦卒中標準診斷，并通過MRI或頭顱CT證實;②患者神志清醒;能積極配合訓練，均有吞咽障礙;③洼田飲水試驗測定在3級以上;④知情同意并簽署知情同意書者。排除標準[11]：①入院時已出現(xiàn)肺部感染者;②存在認知功能障礙者或失語者;③嚴重的心律失常、心肌梗死等;④伴原發(fā)性食管疾病影響吞咽者;⑤不能堅持康復治療者。按上述標準共納入患者104例，康復治療周期結(jié)果資料完整的103例。采用隨機數(shù)字法分為對照組52例與觀察組51例。對照組中，男35例，女17例，年齡45～83歲，平均（5.32±1.93）歲;觀察組中，男32例，女19例;年齡46～82歲，平均（5.53±2.12）歲，兩組患者的性別、年齡、康復治療前VFSS評分、洼田飲水試驗及滿意度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。參與研究的醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院康復醫(yī)學科護理人員102名，資質(zhì)要求：①具有護士及以上職稱;②在康復醫(yī)學科工作滿3年以上;③具有大專及以上學歷。隨機分為對照組和觀察組各51名。本研究符合《赫爾辛基宣言》和麗水市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的要求。

1.2 方法

1.2.1 成立推廣小組? 由主任護師1名，康復專科護士2名，康復治療師1名組成。其中主任護師負責整個團隊的管理、質(zhì)控和協(xié)調(diào)工作;康復專科護士負責患者臨床康復護理指導，康復治療師負責康復技術(shù)把關(guān)及指導。

1.2.2 基層醫(yī)院康復適宜技術(shù)推廣具體操作步驟? ①健康宣教。通過麗水市人民醫(yī)院適宜技術(shù)宣傳平臺，由課題負責人、專科護士與康復治療師一起編制此項新技術(shù)適宜技術(shù)宣傳手冊及新技術(shù)適宜技術(shù)宣傳視頻并發(fā)放。②開展新技術(shù)適宜技術(shù)下鄉(xiāng)活動，定期選派技術(shù)專家?guī)ьI(lǐng)幾名技術(shù)骨干成立（1+N）團隊，下沉到基層醫(yī)院開展駐點培訓、查房、坐診、康復技術(shù)指導工作，開展此項技術(shù)宣講及推廣，一對一帶教基層護士管理5例腦卒中吞咽障礙患者，制定康復訓練方案、指導冰酸K點刺激操作。隨后研究者深入基層，從旁觀察、評價。在推廣新技術(shù)期間如有相關(guān)疑問可隨時通過微信群向研究者尋求幫助。③依托該院技能培訓中心，開展聯(lián)合體單位技術(shù)骨干新技術(shù)適宜技術(shù)培訓，著力建設一支新技術(shù)適宜技術(shù)共享團隊，把先進技術(shù)和理念帶到聯(lián)合體，提升聯(lián)合體整體醫(yī)療水平，每家醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院各選取1名康復護士為聯(lián)絡員與該院康復專科護士結(jié)對，實時跟蹤反饋項目進展及困難點。④開展互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)上咨詢，建立腦卒中康復患者微信群，定期發(fā)送文字、圖片、視頻等，內(nèi)容包含健康教育、飲食、功能鍛煉等各方面。協(xié)助患者及家屬采用微信、電話聯(lián)系等方式進行實時咨詢，康復專科護士、康復治療師負責患者答疑解惑，給予康復功能鍛煉指導，同時指導家屬學會觀察患者的心理變化。⑤對護理人員定期健康講座及現(xiàn)場培訓指導，評估培訓效果、成績，培訓后進行現(xiàn)場實踐技能考核，及時反饋和糾正考核中出現(xiàn)的問題，利用網(wǎng)絡平臺二維碼發(fā)放自制理論考核問卷，內(nèi)容包括VFSS評分、洼田飲水試驗及冰酸K點刺激操作注意事項，征求對培訓考核的意見建議等。另外1年后對觀察組人員冰酸K點刺激操作進行復訓，復訓結(jié)束后再次考核評估，強調(diào)此方法長期效果評價。

1.2.3 對照組? 患者采用常規(guī)治療加康復護理訓練。

1.2.4 觀察組? 患者在對照組治療基礎(chǔ)上，增加冰酸K點刺激康復訓練。①冰酸K點刺激法操作物品準備：取大棉簽10根，用冰檸檬水浸濕，置入冰箱冷凍。②患者準備：操作訓練于餐后2 h或空腹進行，取仰臥位或坐位30°，充足光線，頸肩和膝下墊軟枕。③冰酸K點刺激法：患者嘴巴張大并大聲發(fā)“啊”音，K點定位，并使用冰凍的檸檬棉棒刺激K點，適中力度，一次20 min，8～10次，左右輪換，2次/d，2周為1個療程。

1.3 觀察指標

對兩組參與研究的護理人員進行的理論及實踐技能考核比較，培訓滿意度比較，對觀察組1年后冰酸K點刺激操作進行復訓，復訓結(jié)束后再次考核評估。治療2周，康復治療師和專科護士負責兩組患者評價效果，包括洼田飲水試驗、VFSS評分、滿意度調(diào)查。

1.3.1? VFSS評分? VFSS評分即X線透視下吞咽功能造影檢查：①口腔期：口腔內(nèi)食物送入咽喉部困難，為0分;食物只能形成零散狀流入咽喉，為1分;食物部分殘留口腔，不能一次性完全送入咽喉，為2分;食物一次性完全送入咽喉，為3分。②咽喉期：咽喉部不能上舉，軟腭弓及會厭閉鎖閉合，不完全有吞咽反射，為0分;有殘食停留在梨狀窩及咽喉凹，為1分;殘食少且多次吞咽能將殘食全部下咽喉，為2分;食物一次性吞咽完全，為3分。③誤咽程度：大量誤咽，無嗆咳，為0分;大量誤咽，有嗆咳，為1分;少量誤咽，無嗆咳，為2分;少量誤咽，有嗆咳，為3分;無誤咽及嗆咳為4分。重者為0分，正常為1分。

1.3.2 洼田飲水試驗? 1982年，日本洼田俊夫提出洼田飲水試驗，其內(nèi)容與具體實施方法為：患者端坐位飲用一勺水，若未出現(xiàn)嗆咳則再飲用30 ml溫水，根據(jù)飲水后的表現(xiàn)進行分級，共5級[12]。1級：能順利的1次將水咽下;2級：2次以上將水咽下，不嗆咳;3級：能1次將水咽下，但有嗆咳;4級：分2次以上將水咽下，但有嗆咳;5級：不能全部將水咽下，且頻繁嗆咳。療效評價標準：顯效：吞咽功能障礙消失，洼田飲水試驗評定確定為l級或治療后上升至3級;有效：吞咽功能障礙改善明顯，洼田飲水試驗評定2級或治療后洼田飲水試驗提高至2～3級;無效：吞咽功能障礙改善不佳，洼田飲水試驗評定為3級以上。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 參與研究的兩組醫(yī)聯(lián)體單位護士培訓后成績和滿意度評分比較

觀察組護士培訓后成績及滿意度明顯高于對照組（P<0.001）。見表1。

2.2 兩組患者康復治療后 VFSS評分及洼田飲水試驗評級比較

觀察組患者 VFSS評分、洼田飲水試驗評級均高于對照組（P<0.001）。見表2。

2.3 兩組患者康復治療后滿意度比較

觀察組患者治療后滿意度明顯高于對照組（P<0.001）。見表3。

3 討論

冰酸K點刺激療法對腦卒中吞咽障礙干預有明顯的效果，有效提高患者的滿意度。腦卒中患者由于延髓中樞受到損害引起假性延髓性麻痹，造成口唇、面頰肌、舌頭及軟腭等部位肌肉麻痹，口腔內(nèi)不能達到有效壓力，食團不能塑形及推進困難等而產(chǎn)生吞咽障礙[13]，對患者生理和心理都造成極大的影響[14]。解決腦卒中吞咽障礙患者的早期康復迫在眉睫[15]。觀察組吞咽障礙患者康復治療后VFSS評分、洼田飲水試驗及滿意度比較均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。通過臨床觀察，冰酸K點刺激療法能增強口腔感覺刺激，減輕口腔高低敏狀態(tài)，改善張口功能，促進吞咽反射，使患者吞咽功能改善[16]，患者生理需求得到滿足，生活質(zhì)量得到提高，降低住院費用，增強醫(yī)患的關(guān)系，患者滿意度大大增加。

醫(yī)聯(lián)體模式下冰酸K點刺激法的臨床推廣提高基層護士技能水平及滿意度。通過此項技術(shù)推廣，觀察組護士理論和操作成績、滿意度比較明顯高于對照組（P<0.05）。康復護士在腦卒中吞咽障礙患者管理方面的教育、建議和直接干預扮演非常重要的角色，本研究利用醫(yī)聯(lián)體平臺，對醫(yī)聯(lián)體單位康復護士的腦卒中吞咽障礙相關(guān)理論知識和操作技能進行系統(tǒng)、專業(yè)培訓，并通過“醫(yī)聯(lián)體”活動開展冰酸K點刺激技術(shù)推廣培訓，提高各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員及康復治療師在這一領(lǐng)域的技能水平，為腦卒中吞咽障礙患者提供有效的康復手段。觀察組護士認為此項技術(shù)簡單易行，對設備的要求極低，可操作性強，同時能增加護士康復新知識新技能，且為無創(chuàng)性治療，特別對于一些認知障礙、張口困難的患者它的安全性更高且治療效果更佳[17]，促進康復事業(yè)的發(fā)展。

醫(yī)聯(lián)體模式下冰酸K點刺激法的推廣具有實際臨床意義。相比其他康復治療方法，吞咽功能康復訓練采用理療及以冷刺激為主的綜合吞咽訓練方法[18-19]。以冷刺激為主的吞咽功能康復訓練法中未涉及到冰酸刺激K點。在基層醫(yī)院推廣冰酸K點刺激療法，相比其他吞咽康復治療方法，有以下特點：①K點刺激可以誘發(fā)患者產(chǎn)生自主張口動作，抑制咬合反射，針對認知障礙、張口困難的患者，它的安全性更高且治療效果更佳。②對于無張口困難的患者，刺激K點可以增強口腔感覺，減輕口腔高低敏狀態(tài)，促進吞咽反射。③該項技術(shù)操作簡單，療效明顯，且為無創(chuàng)性，更適合基層醫(yī)院康復技術(shù)推廣[20]。冰酸K點刺激法是利用酸度、溫度、及壓力機械刺激，使局部區(qū)域神經(jīng)末梢敏感性提高，誘發(fā)舌肌運動、促進吞咽反射，收縮肌群，加強吞咽運動，提高口部、咽部肌肉靈活性和協(xié)調(diào)性;從而改善感覺神經(jīng)的傳入沖動[21]。本研究擬在常規(guī)吞咽肌群主動及被動運動基礎(chǔ)上加用K點冰酸刺激，來改善吞咽障礙患者的張口情況，同時降低口咽運動的啟動閾值水平，增強吞咽前感覺神經(jīng)傳入的沖動，并且使口咽反應的延遲時間縮短，改善吞咽障礙的程度，值得在基層醫(yī)療機構(gòu)推廣應用。

本研究憑借醫(yī)聯(lián)體平臺由三級醫(yī)院通過“醫(yī)聯(lián)體”活動，健康講座、技能培訓等對5家醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院康復護士進行科學、專業(yè)及系統(tǒng)的理論及技能培訓，并開展冰酸K點刺激法的深入推廣，提高各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員及康復治療師的技能水平，有效提高腦卒中吞咽障礙的康復效果，提高護士和患者的滿意度。

由于缺乏信息一體化，5家醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院的腦卒中吞咽障礙患者電子檔案無法在同一個數(shù)據(jù)中做到信息互通，且每例患者均存在個體化差異，無法制定統(tǒng)一的康復管理。所以在未來康復醫(yī)學發(fā)展中，應著重提高基層醫(yī)院護理人員制定個性化康復護理方案和創(chuàng)新的能力，加強基層醫(yī)院的學科建設水平[22]。將醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)護人員的培訓信息共享化，實時化，結(jié)束大醫(yī)院和基層醫(yī)院單打獨斗的日子，根本上解決基層醫(yī)院的康復護理水平。

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（收稿日期：2021-01-29）