輔助生殖技術中單卵裂胚移植對多胎妊娠率的影響

黃智勇

從人類第一例IVF-ET 技術獲得成功以來,經過40 多年的發展,妊娠率獲得了很大的提高,甚至有文獻報告妊娠率可以達到70%［1］。當然,隨之而來的就是多胎率的發生。多胎妊娠一直是IVF-ET 最主要的醫源性并發癥。目前,生殖醫學領域已從過去一味追求高妊娠率演變成追求生育健康嬰兒［2］。在獲得穩定妊娠率的前提下,如何降低多胎率的發生是目前急需解決的問題。控制胚胎移植數目是降低IVF-ET 多胎妊娠的最有效手段。為了達到優生優育,減少高危妊娠的發生,本中心抽取2020 年1～12 月接受助孕治療的患者作為研究對象,比較各組間的臨床妊娠率、多胎妊娠率及早期流產率,并對其結果進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1～12 月714 例在本中心接受助孕治療的患者。根據移植胚胎數不同分為單卵裂胚移植(173 例)及雙卵裂胚移植(541 例)。單卵裂胚移植<35 歲106 例,35～37 歲35 例,38～39 歲13 例,40～43 歲14 例,≥44 歲5 例。雙卵裂胚移植<35 歲273 例,35～37 歲99 例,38～39 歲49 例,40～43 歲98 例,≥44 歲22 例。

1.2 IVF/ICSI-ET 方法 所有研究對象均按本中心常規促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)長或短方案行超促排卵。陰道B 超監測卵泡發育情況,擇時注射人絨毛膜促性腺激素6500～10000 IU,36 h 后在B 超引導下取卵。獲取卵冠丘復合物經2～6 h 培養,按常規方法授精或行卵胞漿內單精子注射。受精16～20 h 后鏡下檢查受精情況。取卵3 d 后胚胎評分,選擇優質胚胎移植,剩余胚胎冷凍及囊胚培養。

1.3 觀察指標及判定標準 比較不同年齡段單卵裂胚移植與雙卵裂胚移植的妊娠結局。妊娠結局判定標準：胚胎移植后14 d 血β 人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)陽性確定妊娠,移植后28 d B超見孕囊即判定為臨床妊娠。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0 統計學軟件處理數據。計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

單卵裂胚移植與雙卵裂胚移植的臨床妊娠率及早期流產率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。單卵裂胚移植多胎妊娠率低于雙卵裂胚移植,差異有統計學意義(χ2=31.727,P<0.05)。單卵裂胚移植與雙卵裂胚移植<35 歲、35～37 歲、38～39 歲患者的臨床妊娠率及早期流產率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。單卵裂胚移植<35 歲、35～37 歲、38～39 歲患者的多胎妊娠率低于雙卵裂胚移植患者,差異有統計學意義(χ2=21.489、8.357、6.864,P<0.05)?！?0 歲患者雙卵裂胚移植的臨床妊娠率高于單卵裂胚移植,差異有統計學意義(χ2=5.306,P<0.05)?！?0 歲單、雙卵裂胚移植患者多胎妊娠率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同年齡段單卵裂胚移植與雙卵裂胚移植的妊娠結局比較［n(%)］

3 討論

目前,國內大多數生殖中心的臨床妊娠率都達到50%以上,同時使雙胎妊娠及多胎妊娠等不良妊娠結局發生的幾率增加,產婦及新生兒并發癥發病率升高［3］。目前降低多胎妊娠主要有兩種方法,一是施行多胎妊娠減胎數［4］,這種方法屬于補救措施,而且減胎也存在一定的風險［5］；二是減少胚胎移植數目,這屬于積極預防手段。因此很多中心在移植胚胎上想了各種各樣的辦法,比如移植單囊胚、新鮮周期取消移植全部養囊胚后行凍融胚胎單囊胚移植、新鮮周期移植一個優胚加一個非優胚組合等。降低多胎妊娠率其實最根本的方法就是減少移植胚胎數,而減少移植胚胎數的同時要保證妊娠率,最直接有效也得到大多數生殖中心認可的方法是單囊胚移植［6-8］,囊胚培養能夠進一步淘汰有缺陷、無發育潛能的胚胎,囊胚的移植在生理學上與子宮內膜同步性更好,這樣能夠提高胚胎種植率［9,10］。目前比較一致的觀點認為選擇性單優胚移植適用于年輕且預后較好的患者［11］,而對于年齡較大患者一直存在爭議。有學者發現,36～39 歲患者行eSET 可獲得滿意的累積妊娠率［12］；Niinimaki 等［13］甚至認為,eSET 可以推廣至40～44 歲婦女；Gleicher［11］則認為臨床醫生不應僅為了避免多胎妊娠的發生,忽視高齡低反應患者群體顯著低下的IVF 治療成功率。但是,囊胚培養延長了胚胎在體外暴露的時間,胚胎質量、卵母細胞質量及培養環境等均可影響囊胚形成,甚至會造成無可利用胚胎的情況［14］。因此,選擇性移植第3 天胚胎可以減少取消移植周期的風險。對于新鮮周期一般只能移植第5 天的囊胚［15］,如果移植第6 天囊胚不管是妊娠率或著床率都明顯降低,而且新鮮周期囊胚培養并不能保證第6 天都能養成囊胚,這就要把第6 天的囊胚冷凍起來,取消新鮮移植改為下一周期的凍融移植,這務必導致了新鮮周期取消移植率過高。凍融胚胎的影響尚不明確,雖然玻璃化冷凍是可行的技術,但是冷凍因素導致透明帶變硬,也會影響胚胎的孵化和著床［6］。有研究報道,移植卵裂期胚胎與移植囊胚在妊娠率及種植率上無明顯差異［5］。因此,降低多胎率的最佳手段為選擇性單卵裂胚移植,在明顯降低多胎率的同時保證了穩定的妊娠結局［16,17］。特別是有部分患者不適合多胎妊娠,應盡量避免多胎妊娠,以降低多胎妊娠所帶來的副作用。這部分患者主要包括：各種原因導致的宮頸機能不全、瘢痕子宮、子宮畸形、身材瘦小。

有研究認為［18］,新鮮移植周期中,應根據患者胚胎數目、級別實行個體化的胚胎移植方案。無論任何年齡,建議移植胚胎數≤2 枚,移植Ⅰ級胚胎數≤1 枚；對于有條件的患者,可行單胚胎移植,既可保證臨床妊娠率,又可有效降低多胎妊娠率。如果患者在取卵后并沒有不適宜移植的癥狀,選擇性移植一枚優質胚胎不僅可以保證妊娠率,而且可以顯著降低多胎率。本研究統計本中心2020 年1～12 月的數據,<40 歲患者單卵裂胚移植可以獲得與雙卵裂胚移植相似的臨床妊娠率及早期流產率,多胎率方面單卵裂胚移植顯著低于雙卵裂胚移植。而≥40 歲患者可能由于胚胎質量較差,內膜容受性不好等因素,當移植一個胚胎時并沒有出現一例懷孕。

綜上所述,在IVF-ET 中,對于<40 歲患者,如果有可供選擇的優質胚胎,建議行單胚胎移植,而對于≥40 歲患者,如果有足夠可利用胚胎的情況下,盡量移植雙胚胎。