單孔與傳統腹腔鏡治療老年急性闌尾炎的臨床研究

李亮

老年急性闌尾炎是指60 歲以上的老年人發生的闌尾急性炎癥病變。因老年人機體和器官生理功能減退,闌尾黏膜下淋巴組織退化,防御功能下降,對疼痛反應較遲鈍,往往就診晚,闌尾病變較嚴重,并發癥多,所以老年急性闌尾炎應積極進行手術治療。而對于老年急性闌尾炎手術方式,已普遍認為腹腔鏡闌尾切除術優于開腹闌尾切除術［1］。隨著腹腔鏡技術的發展,單孔腹腔鏡闌尾切除術逐漸應用于臨床,對于老年人單孔腹腔鏡是否安全有效且更加微創等特點仍存在爭議,本研究對本院采取單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡患者的臨床資料進行分析,探討單孔腹腔鏡闌尾切除術對于老年患者的可行性,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2019 年6 月～2020 年12 月收治的110 例老年急性闌尾炎患者的臨床資料,根據手術方法不同分為單孔組和傳統組,每組55 例。單孔組男20 例,女35 例；年齡60～86 歲,平均年齡(66.89±7.08)歲；單純性36 例,復雜性19 例。傳統組男21 例,女34 例；年齡60～87 歲,平均年齡(67.25±6.91)歲；單純性37 例,復雜性18 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 手術方法

1.2.1 單孔組 患者采用單孔腹腔鏡闌尾切除術。氣管插管全身麻醉(全麻)后取臍下弧形切口約1.5 cm,依次切開腹壁各層,直視下放置多孔道穿刺套管,置入腹腔鏡和操作器械,探查腹腔、尋找闌尾,超聲刀分離闌尾系膜至闌尾根部,Hemolock 夾閉闌尾動脈、闌尾根部,超聲刀切斷闌尾并燒灼闌尾殘端,標本自臍部切口處取出。

1.2.2 傳統組 患者采用傳統腹腔鏡闌尾切除術。氣管插管全麻后取臍下弧形切口約1 cm,氣腹針建立氣腹,置入10 mm Trocar,探查腹腔,分別于右下腹麥氏點及反麥氏點切開長約0.5 cm 和1 cm,置入Trocar,尋找并提起闌尾,超聲刀分離闌尾系膜至闌尾根部,Hemolock 夾閉闌尾動脈、闌尾根部,超聲刀切斷闌尾并燒灼闌尾殘端,標本置入取物袋自反麥氏點切口處取出。

1.3 觀察指標 比較兩組手術時間、術中出血量、術后腸道功能恢復時間、住院時間、術后抗生素使用時間,中轉開腹、術后并發癥發生情況,不同類型急性闌尾炎手術時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS26.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、術后腸道功能恢復時間、住院時間、術后抗生素使用時間比較 兩組術中出血量、術后腸道功能恢復時間、住院時間及術后抗生素使用時間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；單孔組手術時間長于傳統組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組手術時間、術中出血量、術后腸道功能恢復時間、住院時間、術后抗生素使用時間比較()

表2 兩組手術時間、術中出血量、術后腸道功能恢復時間、住院時間、術后抗生素使用時間比較()

注：與傳統組比較,aP＜0.05

2.2 兩組中轉開腹、術后并發癥發生情況比較 傳統組無中轉開腹患者；單孔組3 例因闌尾位置、腹腔感染較重等因素,2 例右下腹增加一個操作孔、1 例改為傳統三孔手術,均順利完成手術,無中轉開腹患者。單孔組1 例(1.82%)術后出現右下腹膿腫,經超聲引導下穿刺引流后治愈；傳統組術后未發生并發癥。兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.3 兩組不同類型急性闌尾炎手術時間比較 單孔組與傳統組單純性急性闌尾炎的手術時間比較差異無統計學意義(t=0.323,P=0.748＞0.05)；單孔組復雜性急性闌尾炎的手術時間長于傳統組,差異有統計學意義(t=3.326,P=0.002＜0.05)。見表3。

表3 兩組不同類型急性闌尾炎手術時間比較(,min)

表3 兩組不同類型急性闌尾炎手術時間比較(,min)

注：與傳統組同類型比較,aP＜0.05

3 討論

老年人的各個臟器呈弱化狀態,免疫力和抵抗力均較低,出現急性闌尾炎容易導致闌尾穿孔甚至出現膿毒血癥,并可加重老年患者原有的基礎疾病,稍有不慎便會危及患者生命［1,2］,所以老年急性闌尾炎患者一經確診要積極進行手術治療。隨著腹腔鏡技術的不斷發展與成熟,“經自然孔道內鏡外科”及“單孔腹腔鏡手術”逐步應用于臨床。2007 年5 月首例經臍單孔腹腔鏡手術成功實施,隨著單孔腹腔鏡技術不斷發展及術者技術不斷成熟,單孔腹腔鏡的應用逐漸增多。單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡手術相比,減少了穿刺孔的數量,微創效果更加明顯［3,4］,但由于觀察孔及操作孔均位于臍孔,視野顯露欠佳；另外由于3 個套管之間的距離小,手術操作時器械間互相干擾,即所謂的“筷子效應”［5］,對術者的要求較高。

1997 年美國幾乎涵蓋20%社區醫院的病例資料顯示,腹腔鏡闌尾切除術比傳統開腹闌尾切除術手術部位感染、術后并發癥和住院時間明顯降低。美國4 萬余例闌尾手術資料顯示,腹腔鏡闌尾切除術效果優于傳統開腹闌尾切除術,尤其對于復雜性急性闌尾炎患者更具優勢,術后并發癥、再入院情況、重癥加強護理病房(ICU)時間、住院時間和費用少于傳統開腹闌尾切除術［6］。腹腔鏡闌尾切除術具有創傷小、疼痛輕、恢復快、住院時間短、患者滿意度高等優點,本研究中單孔組在術中出血量、術后腸道功能恢復時間、住院時間及術后抗生素使用時間上與傳統組無明顯差異。這與Liao 等［7］報道一致。單孔組手術時間長于傳統組,差異有統計學意義(P＜0.05)。對于單純性急性闌尾炎患者,兩組手術時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)；但對于復雜性急性闌尾炎患者,單孔組手術時間長于傳統組,差異具有統計學意義(P＜0.05),考慮與復雜性急性闌尾炎局部粘連重、膿液滲出多、單孔操作受限等因素有關,這與Xue 等［8］、陳文哲［9］的報道一致。陳生等［10］認為,對術中發現腹腔大量積膿需沖洗或置管引流者、有腹部手術史腹腔粘連無法顯露闌尾者、闌尾處于腹膜后位無法顯露者不能一味追求單孔,應從安全角度考慮,適當增加操作孔。本研究中單孔組有2 例增加了右下腹麥氏點5 mm 操作孔,另外1 例更改為傳統3 孔,所有患者均順利完成手術,無中轉開腹病例。

本研究中未常規放置引流管,對于膿液局限于右下腹或盆腔時可用吸引器吸凈膿液,對于膿液范圍較廣者可采用少量多次原則沖洗并吸凈膿液、紗布擦拭,避免膿液播散。世界急診外科學會(WSES)指南［11］反對放置引流,對于復雜性急性闌尾炎術后是否放置引流,其術后腹腔膿腫和切口感染的發生率并無顯著差異,但會增加住院時間。同樣,Güler 等［12］認為,放置引流會導致傷口感染率增加,增加住院時間。對于腹腔感染重、闌尾殘端處理不滿意者確實需要放置引流者不應自臍孔處引流,有報道稱［13］臍孔放置引流容易導致臍疝的發生,需要右下腹重新打孔放置引流。本研究中單孔組術后出現1 例右下腹膿腫患者,經超聲引導下穿刺引流后治愈,兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

綜上所述,單孔腹腔鏡治療老年單純性急性闌尾炎同樣具有創傷小、恢復快、出血少、住院時間短等優點,且更加美觀；單孔腹腔鏡治療老年復雜性急性闌尾炎同樣安全有效,但手術時間長。