47 例幕上腦動靜脈畸形破裂出血急診術前診斷及手術治療效果分析

矯永慶 王迅 吳文霄 鄒立君

腦AVM 是一種胚胎時期腦血管發育障礙引起的腦血管數量和結構異常并對正常腦血流量產生影響的先天性疾病。隨著顯微外科技術及影像技術的不斷進步,手術切除畸形血管團成為根治腦AVM 最理想的方法之一。腦AVM 破裂出血,因發病急,病情重,術前無法完成系統的全腦血管造影(DSA)檢查而需要急診開顱手術,增加了手術的風險和難度［1］。腦AVM 破裂出血是否需要急診開顱切除以及采取何種手術策略,目前存在較大爭議,目前國內外尚無統一標準［2］。大連市第三人民醫院神經外科在2010 年6 月～2020 年6 月共收治47 例幕上腦AVM 破裂出血病例,均選擇急診顯微鏡下行AVM 切除及血腫清除,獲得良好的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析大連市第三人民醫院神經外科2010 年6 月～2020 年6 月收治的47 例幕上腦AVM 破裂出血患者的臨床資料,其中男27 例,女20 例,男女比為1.35∶1；年齡20～40 歲9 例,41～60 歲28 例,＞60歲10例,平均年齡(51.7±5.8)歲。納入標準：①出血灶均位于幕上；②出血量＞20 ml,中線結構有移位；③經頭顱CT 血管造影(CTA)、DSA 和術后病理證實腦AVM；④無手術禁忌證。

1.2 臨床表現 患者均急性起病,發病至就診時間0.5～6.0 h,平均時間(2.0±4.2)h；所有患者均以顱內出血為主要表現,高顱壓表現8 例,不同程度意識障礙表現20 例,高顱壓合并意識障礙19 例；入院時格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale,GCS)：3～5 分12 例,6～8 分21 例,9～12 分14 例；一側瞳孔散大20 例,雙側瞳孔散大4 例；不同程度的側肢體活動障礙22 例。

1.3 影像學檢查 頭部CT 檢查發現密度不等、形態不規則、邊界模糊不清,出血量較大,常規加做頭部CTA。顱內出血量20～30 ml 12 例,30～50 ml 25 例,＞50 ml 10 例；額葉10 例,顳葉12 例,頂葉11 例,枕葉9 例,丘腦及基底節5 例；其中破入腦室17 例,伴有蛛網膜下腔出血25 例；CTA 明確腦AVM 40 例,未明確7 例,進一步行DSA,再結合CTA 明確AVM。

1.4 治療方法 所有患者均在入院2～5 h 內進行手術治療。術中采用控制性低血壓,均行血腫清除及AVM顯微鏡下切除術。手術入路與相應血腫清除術入路相同,顯微鏡下清除血腫同時切除病灶。對于術前明確畸形范圍小,位于非功能區患者,手術爭取在清除血腫后病灶一期切除；對于術中發現AVM 情況復雜,清除血腫減壓畸形血管團部分切除。術后將腦灌注壓和平均動脈壓控制在正常水平,防止正常灌注壓突破再出血。手術后復查CTA 或DSA,對于畸形殘留,二期行開顱手術、血管內治療或放射治療。

1.5 觀察指標及療效判定標準 觀察患者術中Spetzler-Martin 分級、手術結果及預后。患者出院隨訪6 個月,參照格拉斯哥預后評分(glasgow outcome scale,GOS)評估患者預后情況,分為恢復良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物生存和死亡。預后良好率=(恢復良好+輕度殘疾)/總例數×100%。

2 結果

所有患者經病理證實為幕上腦AVM 破裂出血。術中判斷Spetzler-Martin 分級：Ⅰ級15 例,Ⅱ級13 例,Ⅲ級12 例,Ⅳ級3 例和Ⅴ級4 例。AVM 完全切除35 例(74.47%),其 中Spetzler-Martin分級Ⅰ級15 例,Ⅱ級11 例,Ⅲ級7 例,Ⅳ級1 例,Ⅴ級1 例；部分切除12 例(25.53%)(包括8 例術后DSA 檢查發現殘留和4 例未行DSA 檢查,根據術中判斷殘留),其中Spetzler-Martin分級Ⅱ級2 例,Ⅲ級5 例,Ⅳ級2 例,Ⅴ級3 例。對于AVM 殘留12 例,術后1 個月內死亡2 例(腦疝術后未恢復),余10 例在術后3 個月內行二期治療。其中再次顯微鏡下切除2 例,血管內介入栓塞4 例,立體定向放射外科治療4 例。隨訪6 個月,恢復良好19 例(40.43%),輕度殘疾10 例(21.28%),重度殘疾11 例(23.40%),植物生存2 例(4.26%),死亡5 例(10.64%)。預后良好率為61.70%。

3 討論

據相關數據顯示［3］,腦AVM 致顱內出血死亡率可達10%。因此腦AVM 破裂出血后及時診斷和合理治療對降低患者病死率、改善預后至關重要［4］。

3.1 術前診斷檢查與手術時機 腦AVM 診斷主要依靠CTA及DSA明確,DSA檢查是目前診斷腦AVM的“金標準”。但DSA 需要穿刺技術和血管插管技術,操作時間較長,這對于腦AVM 破裂出血的危重患者,術前診斷檢查受到一定的限制。文獻報道CTA 與DSA 在診斷腦AVM 方面有較高的符合率,并且CTA 檢查存在掃描時間短、安全無創傷,CT 檢查后即刻行CTA 檢查能夠減少患者搬動,更容易被危重患者接受等優點,因此,CTA 更適合腦AVM 破裂出血患者急診術前檢查［5］。李秀梅等［6］通過對45 例經病理和(或)DSA 證實的腦AVM 破裂出血患者給予CTA 檢查,CTA 準確率達97.78%(44/45)。文獻報道［7］CTA 可從不同角度顯示血腫與AVM 的關系,尤其是從手術角度顯示 AVM、正常血管、血腫和顱骨四者的相對位置關系,對流量較小的供血動脈和引流靜脈顯像較清晰,可以滿足急診手術術中辨別畸形血管團和血腫關系的要求。本組47 例患者急診室CT 懷疑腦AVM 引起出血,即刻加做CTA 檢查,CTA 血管重建顯示40 例明確畸形血管團,陽性率達85.11%,其中7 例未明確,進一步行DSA 檢查,再結合CTA,為手術方案制定起到指導作用。文獻報道［8,9］,早期顯微手術切除治療腦AVM 伴血腫形成的單中心研究結果顯示：腦AVM 破裂伴血腫形成導致顯著的占位效應與局灶性神經功能障礙,發病48 h內顯微鏡下手術切除可以降低患者的病死率,能顯著改善預后,推薦緊急外科干預。van Beijnum 等［10］認為清除的血腫腔為切除畸形血管團提供了一個開闊的手術通道,并創建了切除畸形團的平臺,血腫亦能產生剝離作用,使得AVM 更加容易分離,另外畸形出血本身還能夠減低畸形團的高流量,出血可能使手術變的更加容易。有研究認為［11］Spetzler-Martin 分級中Ⅰ～Ⅱ級病灶體積越小,引起再出血風險就越大,首選盡早行顯微外科手術切除；而對于入院時顱內出血量較大,形成腦疝者,更應該盡早的進行病變切除及血腫清除減壓,有助于避免出現較差的預后［12］。本研究中47 例患者,均在發病6 h 內,出血量均＞20 ml,伴有高顱壓并(或)意識障礙,并在入院2～5 h 內行手術治療。隨訪6 個月,恢復良好19 例(40.43%),輕度殘疾10 例(21.28%),重度殘疾11 例(23.40%),植物生存2 例(4.26%),死亡5 例(10.64%)。預后良好率為61.70%。這與陶英群等［13］報道接近,這說明,對于腦AVM 破裂出血,術前充分的影像學評估、急診手術治療是安全可行的,可有效改善患者預后。

3.2 手術策略 腦AVM 破裂出血的急診手術中可能出現病灶暴露差、難以控制的大出血、血管處理不當等原因致嚴重的功能障礙甚至死亡。因此,個體化的手術策略顯得尤為重要。作者總結以下幾點經驗：①應根據CT、CTA 及DSA 提示,為達到病變的充分顯露,開顱骨窗采用寧大勿小的策略,不僅利于清除血腫,更要使畸形血管團及供血動脈暴露在手術視野范圍內,依據術中腦腫脹及顱內壓監測情況決定是否去除骨瓣；②打開硬膜后應在顯微鏡下操作,從血腫中心開始清除血腫,沿血腫周邊尋找病灶,發現后沿畸形團周邊的膠質增生帶逐步分離切除病灶,結合CTA 和(或)DSA明確的 AVM 病灶、供血動脈、引流靜脈及其與血腫關系指導手術,分清供血動脈和引流靜脈后,再逐一切除［14］；③術中全切或部分切除主要取決于腦AVM 及血腫的部位、范圍、術前診斷是否清楚及術中情況等,當然手術者的經驗和技巧也非常重要［15］。對于畸形結構清晰、術前分級不高、位于非功能區患者,手術力爭全部切除。文獻報道［10,16］對于Spetzler-MartinⅠ～Ⅱ級畸形血管團位于幕上的AVM,易引起出血,全切率較高,手術治療預后較好。本組全切的35 例患者中,Ⅰ～Ⅱ級26 例(74.29%),預后恢復良好12 例,輕度殘疾6 例,與文獻報道接近。對結構不清、術中發現AVM 情況復雜、術中腦組織腫脹患者應以清除血腫減壓,畸形血管團部分切除止血為主要目的,不可盲目電灼切除以免造成災難后果。術后應常規DSA 檢查,對于殘留AVM,特別是在有血管內栓塞及立體定向放射治療等方法來輔助治療的情況下,待術后平穩后選擇合適的治療方式進行二期處理比較穩妥。本組部分切除的12 例患者中有10 例在術后3 個月內成功行二期治療。

綜上所述,對幕上腦AVM 破裂出血患者,急診在顯微鏡下清除血腫同時切除病灶是安全、有效的方法,預后較好。但是本研究為回顧性研究,因AVM 破裂出血樣本數較少,不能對AVM 進行分層研究,且手術治療策略存在手術醫師主觀性影響,需要進一步研究。