創傷弧菌感染所致壞死性筋膜炎1例

楊大民，張志，劉昌玲，汪錦倫

(1.貴州醫科大學臨床醫學院，貴州 貴陽 550004；2.廣州市紅十字會醫院燒傷整形科，廣東 廣州 510220)

創傷弧菌(vibrio vulnificus)是一種嗜鹽性的革蘭氏陰性弧菌，常見于溫暖海水中，具有較強毒性。該菌感染后，大部分病例會出現軟組織損害，并產生嚴重的膿毒癥。據國內外文獻報道，總體死亡率達30%～50%，合并膿毒癥死亡率超過50%[1]。感染途徑主要有兩種，一種是生食帶菌海產品；另一種是通過破損肢體與海水接觸或受到海產品刺傷導致皮膚感染。慢性肝病、酗酒、免疫力低下等人群為易感群體[2-3]。

創傷弧菌感染的臨床表現包括原發性膿毒癥、創面感染和胃腸炎。原發性膿毒癥主要是由于生食海鮮后，病菌經過胃腸道進入血液系統而引發；創面感染通常表現為患肢壞死性筋膜炎，肢體進行性腫脹，水皰形成、組織壞死，進而發展為繼發性膿毒癥，常因肢體破損的創口接觸帶菌海水或是被海生動物刺傷感染；另外進食帶菌海鮮引起的胃腸炎一般癥狀較輕，以惡心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀為主。

1 臨床資料

患者，女性，84歲，沿海居民，主訴癥狀為右手腫痛2 d，并伴頭暈1 d。 2 d前患者由于食用海魚時不慎被魚刺傷右手無名指后隨即出現傷處紅腫、疼痛，于當地醫院消腫止痛處理，效果欠佳，右手腫痛持續加劇；傷后第1天患肢紅腫脹痛逐漸蔓延至整個手背，伴頭暈，當地醫院對癥處理，無明顯緩解；傷后第2天于我院就診，腫脹進展至右上肢，患肢大小不等水皰形成，伴頭暈、胸悶、氣促，有發熱，血肌酐水平明顯升高。胃納、睡眠差，精神倦怠，無慢性肝病、酗酒史。入院查體：T 38.2 ℃，P 92次/min，R 23次/min，BP 79/46 mmHg。精神倦怠，神志清晰，對答切題。專科檢查:創面位于右手、右前臂，面積約2%，患肢腫脹明顯，創緣紅腫明顯，皮溫升高，散在大小不等水皰形成，部分已破裂，大部分皮膚溶解壞死，皮下大量膿性分泌物，異味明顯。實驗室檢查：乳酸6.29 mmol/L↑，肌酐269 μmol/L↑，谷丙轉氨酶 264 U/L↑，谷草轉氨酶404 U/L↑。D-二聚體4 470 μg/L↑，抗凝血酶Ⅲ52%↓，凝血酶原時間15.0 s↑。肌酸激酶3 732 U/L↑，肌酸激酶同工酶75 U/L↑，肌紅蛋白>3 000 ng/mL↑，肌鈣蛋白T 0.031 μg/L↑，腦利尿鈉肽前體7 306 pg/mL↑。血清降鈣素原41.58 ng/mL↑，白介素6>5 000 pg/mL，C反應蛋白238.6 mg/L↑。白細胞10.81×109/L，中性粒細胞百分比75.3%↑，血紅蛋白121 g/L↓。pH7.314↓，氧分壓13.14 kPa，二氧化碳分壓4.48 kPa↓。血培養結果創傷弧菌陽性，藥敏試驗結果表明未出現明顯耐藥性，對頭孢噻肟、頭孢曲松、哌拉西林他唑巴坦、美羅培南、環丙沙星、左氧氟沙星、亞胺培南等均敏感。右手X光片示:右橈骨遠端及尺骨莖突陳舊性骨折。診斷：(1)右上肢壞死性筋膜炎(創傷弧菌感染)；(2)創傷弧菌膿毒癥；(3)急性腎損傷。

診療經過：入院后予以心電監護、鼻導管吸氧，補液擴容，血培養、分泌物培養，經驗性予頭孢呋幸聯合左氧氟沙星抗感染，入院后第2天根據細菌培養藥敏試驗選用哌拉西林他唑巴坦聯合左氧氟沙星抗感染，創面予以安多福消毒后磺胺嘧啶銀霜劑包扎，經積極抗感染及加強創面換藥后，入院后第4天感染指標、肌酐水平等開始下降且呈下降趨勢，入院第8天感染指標已明顯下降，肝腎功能、凝血功能基本恢復正常，生命體征轉平穩，但右手及前臂仍腫脹，入院后第9天予行右手、右前臂清創+VSD負壓引流術，術中見右前臂表面大量黃白色壞死組織覆蓋，部分壞死組織脫落溶解，創面延續至前臂中段，創緣紅腫明顯，右手掌處可見1 cm×1 cm創面破潰，基底蒼白，基底壞死組織向深部潛行，術中予清除壞死組織至深筋膜層，觀察創面基底顏色鮮紅，無明顯壞死后，予充分電凝止血，雙氧水、安多福、生理鹽水反復沖洗創面后，放置負壓引流材料。術后持續負壓沖洗一周后，二期手術行右手、右前臂清創網狀皮片移植術+頭部取皮術，術后皮片成活良好。住院24 d創面全部愈合，予以出院，出院后1個月隨訪，右上肢活動功能正常。見圖1-圖3。

2 討論

該病較為罕見，早期診斷及時治療是該病的關鍵。大多臨床醫師缺乏經驗，容易導致誤診，錯過早期寶貴的搶救時機，以及誤診后采取的不當治療甚至加速病情的惡化。早期國內曾有報道創傷弧菌患者被診斷為流行性出血熱、中毒性表皮壞死松解癥、血小板減少性紫癜、接觸性皮炎等，治療中使用激素聯合抗生素治療，其中運用激素治療患者均在數日內死亡[4]。因此對患者進行早期正確診斷及有效治療才能控制病情發展。

根據患者臨床表現，早期應注意與下肢蜂窩組織炎、糖尿病足、大皰性皮膚病以及其他類型的壞死性筋膜炎等相鑒別[5]，創傷弧菌感染的壞死性筋膜炎的皮膚軟組織腫脹、壞死進展迅速且沿海等地域性強的特點。《創傷弧菌膿毒癥診療方案2018》[6]中提出了創傷弧菌膿毒癥的早期診斷。本病例患者為沿海居民，8月發病，伴發熱，胸悶、氣促、頭暈等，傷后24 h內即出現局部肢體腫脹疼痛，并迅速加重，皮膚瘀斑、壞死，48～72 h內出現低血壓及休克，血肌酐、心衰指標等升高，且發病前有明確海鮮刺傷病史，滿足創傷弧菌膿毒癥早期臨床診斷，血培養創傷弧菌陽性進一步支持診斷。

創傷弧菌膿毒癥進展迅猛，未能及時使用敏感抗生素，患者生命將受到嚴重威脅，死亡率極高[7]。早期使用敏感抗生素可明顯降低該病死亡率，本病例入院后經驗性予頭孢呋幸聯合左氧氟沙星抗感染，次日根據藥敏結果升級哌拉西林他唑巴坦聯合左氧氟沙星抗感染，入院第4 d，患者感染指標逐漸下降。但近年來抗生素的應用發展，各地區的創傷弧菌也逐漸產生不同程度的耐藥性[8]。

早期正確使用抗生素治療聯合外科手術清除壞死組織，可大大降低患者截肢率及死亡率[9-10]。當前對于創傷弧菌感染的治療方案早期抗生素聯合手術清創已成共識，但早期積極的創面處理也是極其關鍵的過程。國內學者[11]報道了1例67歲患者，診斷創傷弧菌感染，左下肢壞死性筋膜炎，入院予頭孢曲松鈉+左氧氟沙星氯化鈉注射液聯合抗感染，創面以過氧化氫溶液及生理鹽水沖洗，0.5%碘伏紗布濕敷，2次/d，住院16 d后好轉出院，該病例入院接受治療至好轉出院，全程未予外科干預，由此該作者提出除了早期抗生素治療外，創面碘伏的局部濕敷起了關鍵作用。結合本病例患者，入院后血壓低，感染指標明顯升高，出凝血功能紊亂，多器官呈現不同程度的損傷，已有創傷弧菌膿毒癥表現，麻醉科評估手術風險較高，因此入院后并未能立即予以早期手術清創，采取積極抗感染、擴容補液、加強創面換藥，同時評估創面情況是否需要行切開減壓，經積極治療患者于入院第4天，各項指標開始下降且呈逐漸下降趨勢，入院第8天患者感染指標已明顯下降，肝腎功能、凝血功能基本恢復正常，生命體征轉平穩；每日換藥時觀察患肢無進一步惡化，但仍有腫脹，考慮患者創面單純換藥難愈且病情存在再次加重風險，評估患者身體條件可耐受手術后，于入院第9天予行手術清創+封閉式負壓引流。患者從入院的創傷弧菌膿毒癥狀態，到生命體征逐漸轉穩后手術治療，筆者認為除了早期的抗生素治療與積極的支持治療外，創面的換藥處理同樣很重要，本病例采取創面安多福消毒后磺胺嘧啶銀霜劑包扎，2～3次/d，直至第9天手術清創。磺胺嘧啶銀具有廣譜殺菌作用，對多數革蘭陽性菌和陰性菌有良好的抗菌活性，且創傷弧菌引起壞死性筋膜炎往往會造成局部組織微循環血栓形成，影響組織中抗生素藥物濃度，因此筆者認為局部予以磺胺嘧啶銀等抗菌藥物加強創面換藥對創傷弧菌感染所致壞死性筋膜炎患者十分重要，為多數病情危重，不能耐受手術創傷等病人爭取寶貴的救治時間，也是本病例救治中的重要環節。

針對該例創傷弧菌感染患者的成功救治，總結如下：(1)根據患者病史和臨床表現早期診斷創傷弧菌感染；(2)早期及時使用敏感抗生素聯合治療；(3)創面的積極處理，局部使用抗菌藥物(磺胺嘧啶銀霜劑)加強換藥，為救治贏得了時間；(4)病情轉穩后立即手術消滅創面，進一步阻止感染進展，最大程度保留患者肢體功能。