經傷椎單側椎弓根螺釘內固定對急性脊柱創傷患者創傷應激反應、影像學指標及生活質量的影響

周長城，眭杰

(聯勤保障部隊第九〇四醫院常州醫療區骨二科，江蘇 常州 213000)

急性脊柱創傷是骨科常見創傷性疾病，其中胸腰段是脊柱骨折好發部位，該節段骨折后，骨折塊可突入椎管，造成相應節段脊髓及神經損傷，繼而引起嚴重并發癥，甚至危及患者生命[1]。手術內固定是治療急性脊柱創傷的主要方式，主要目的在于穩定損傷節段，避免畸形進展，保護脊髓神經，從而為后期功能恢復奠定基礎[2]。傳統開放手術固定雖然能滿足脊柱固定穩定性，但因其創傷較大，術后恢復慢，已逐步被創傷更小、術后恢復更快的椎弓根螺釘內固定術替代[3]?？鐐抵冕斒钱斍拜^為常見的內固定方式，手術步驟較為簡單，可盡可能保留脊柱活動度，但術后有一定內固定失敗率，影響患者功能恢復[4]。經傷椎椎弓根螺釘內固定因可對傷椎施以頂推力達到直接復位效果，被認為在提高內固定穩定性上較跨傷椎固定更具優勢，其中經傷椎單側椎弓根螺釘內固定因手術適應范圍廣泛，較經傷椎雙側椎弓根螺釘更受臨床青睞[5]。但目前仍缺乏研究證實經傷椎單側椎弓根螺釘內固定在創傷性、遠期療效等方面較跨跨傷椎置釘更具優勢，且其適應證、安全性問題也未達成廣泛共識[6]。本研究探討經傷椎單側椎弓根螺釘內固定對急性脊柱創傷患者創傷應激反應、影像學指標及生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月至2020年10月聯勤保障部隊第九〇四醫院收治的106例急性脊柱外傷胸腰椎骨折患者為研究對象，根據術中傷椎置釘方式不同分為經傷椎組(n=47)和跨傷椎組(n=59)。本研究經院倫理委員會批準，患者知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)明確外傷史；(2)符合《成人急性胸腰段脊柱脊髓損傷循證臨床診療指南》[7]中急性脊柱外傷診斷及手術指征；(3)影像檢查提示單節段胸腰椎骨折；(4)椎弓根(至少1側)完整；(5)年齡>18歲；(6)受傷至手術時間少于兩周；(7)Frankel脊髓損傷[8]分級C級～E級；(8)接受椎弓根螺釘內固定術；(9)臨床資料完整且隨訪時間≧6個月。排除標準：(1)陳舊性、病理性、多節段骨折；(2)合并嚴重內科疾病，如重要臟器功能不全、免疫疾病、血液疾病等；(3)對手術不耐受；(4)精神病史。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

經傷椎組患者行傷椎椎弓根完整側置釘：采用長度較正常螺釘短2～3 mm的萬向螺釘，方向與傷椎健側椎板保持一定角度；螺釘上方安裝上棒器，放置預彎鈦棒，經皮下肌肉將螺釘尾槽置入，擰緊螺帽；先輔以體位復位，再行撐開復位，C臂機透視下復位滿意后，將其余螺帽擰緊；修剪后回植術中取出的碎骨塊；斷尾，安裝橫向連接桿；對傷椎后壁不完整、存在骨塊突入椎管壓迫脊髓、神經者，術中聯合椎板部分切除減壓、椎管擴大成形術?？鐐到M患者行傷椎上下椎體椎弓根置釘：置釘后，安置預彎鈦棒，將一端螺帽擰緊，行撐開復位，再將另一端螺帽擰緊，然后依次安裝橫連、充分沖洗、放置引流管、逐層縫合切口。術后常規監測生命體征、預防感染，并予以抗凝、防血栓形成、護胃、止痛等對癥處理；術后2～3 d(或引流量<50 mL時)拔除引流管。術后早期予以踝關節背伸、跖屈、股四頭肌收縮等床上訓練，3～5 d后，結合患者情況，佩戴支具下床活動；囑患者8周內避免劇烈活動、彎腰、負重等。

1.3 觀察指標

(1)圍術期指標：包括手術時間、術中出血量、術后臥床時間及住院時間；(2)應激反應指標：分別于術前及術后3 d采集患者外周空腹靜脈血標本3 mL，分離血清，3 000 rpm離心5 min后于-4 ℃下保存。采用ELISA法檢測血清皮質醇(Cor)、促腎上腺皮質激素(ACTH)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，試劑盒均購自上海超研生物科技有限公司，操作按說明書進行；(3)影像學指標：于術前、術后30 min、術后1個月及6個月行X線片檢查，測量患者椎體前緣高度壓縮比、椎體后凸Cobb角(即傷錐上下終板夾角)；(4)并發癥發生情況：術后隨訪6個月術區感染、皮下血腫、脊柱后凸畸形、內固定斷裂、松動等發生情況；(5)生活質量：于術前、術后1個月及6個月采用Oswestry功能障礙指數(ODI)[10]問卷表評價患者生活質量，包括疼痛程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社會活動、旅行、性功能等10項內容，采用0～5分6級評分，得分越高，功能障礙越嚴重，生活質量越差。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較

經傷椎組手術時間較跨傷椎組延長(P<0.05)，術中出血量較跨傷椎組增加(P<0.05)；兩組患者術后臥床時間、住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較

2.2 兩組患者應激反應指標比較

術前，兩組患者血清Cor、ACTH、TNF-α水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后3 d，兩組患者血清Cor、ACTH、TNF-α水平均較術前升高(P<0.05)，且經傷椎組血清高于跨傷椎組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者應激反應指標比較

2.3 兩組患者影像學指標比較

術前及術后30 min，兩組患者椎體前緣高度壓縮比、后凸Cobb角比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后30 min、1個月及6個月，兩組患者椎體前緣高度壓縮比均高于術前(P<0.05)，且術后1個月及6個月經傷椎組高于跨傷椎組(P<0.05)；后凸Cobb角均小于術前(P<0.05)，且1個月及6個月傷椎組小于跨傷椎組(P<0.05)。見表4及圖1。

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況比較

術后6個月內，經傷椎組患者并發癥總發生率低于跨傷椎組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表4 兩組患者影像學指標比較

表5 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n(%)]

2.5 兩組患者生活質量比較

術前，兩組患者ODI平分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后1個月、6個月，兩組患者ODI評分均降低(P<0.05)，且術后6個月低于術后1個月(P<0.05)，經傷椎組低于跨傷椎組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者生活質量比較分)

3 討論

近年來因工傷、交通事故等引起的急性脊柱創傷事件層出不窮，其發生極大影響了患者日?；顒蛹吧钯|量，早期診療是改善預后的關鍵[11]。胸腰段骨折是急性脊柱創傷最常見損傷部位，隨著當前手術方式、內固定材料等發展，該類患者手術治療方式也取得一定進展，但總體而言，患者手術治療目的未變，選取穩定性強、安全性好、并發癥少、適應癥廣的術式仍是臨床關注的重點[12]。

本研究跨傷錐組分、經傷椎組別采取了跨傷錐置釘、經傷椎單側置釘，其中跨傷椎椎弓根螺釘是一種后路短節段固定模式，主要通過傷椎上下相鄰錐的椎弓根螺釘置入，在縱向撐開力作用下促進鄰近椎間盤提拉復位，并使椎旁肌、前后韌帶發揮牽拉、夾板效應，進而促進傷椎高度恢復，達到一定固定效果。該內固定方式主要特點在于保留了更多運動節段，且手術簡易、耗時短、出血量少，因此在臨床應用較為廣泛，但與此同時，問題也日益凸顯[13]：(1)傷椎相鄰兩椎體采取4枚螺釘及縱向連接桿固定，其抗旋轉能力較差，可間接下降側向穩定性，不利于椎間盤及韌帶康復；(2)術中沒有直接固定傷椎，可導致“懸掛效應”，引起中間椎體后凸，并增加內固定松動、斷裂風險；(3)術中4釘結構形成的“平行四邊形”效應，使得系統應力集中于4個螺釘，既影響骨折愈合，又容易出現內固定失敗，造成復位角度或高度丟失；此外，傷椎周圍椎旁肌、椎間盤、前后縱韌帶損傷也會影響手術復位效果。而經傷椎椎弓根螺釘內固定術可使傷椎與上下相鄰椎體連成一個整體，可減少傷椎活動性，為傷椎愈合提供穩定環境，并降低傷椎再次塌陷所致椎體前緣高度丟失風險；同時經傷椎固定可縮短固定間距，分散椎弓根螺釘承受應力，從而減少內固定物松動、斷裂風險，讓內固定系統更為牢固[14]。本研究結果顯示，經傷椎組在手術時間、術中出血量較跨傷椎組延長或增加(P<0.05)，主要是因為經傷椎固定術中需置入5枚螺釘，手術難度較4枚螺釘置入增加，故手術時間也有所延長，而且經傷椎置釘手術步驟、術中對血管損傷風險增加，故患者術中出血量更多。Cor、ACTH是臨床常見應激激素指標，TNF-α是常見炎癥應激指標，檢測Cor、ACTH、TNF-α水平可反映患者創傷應激狀態[15]。本研究顯示，經傷椎組術后3d Cor、ACTH、TNF-α水平較跨傷椎組升高(P<0.05)，提示經傷椎單側椎弓根置釘對患者早期應激反應影響更大，可能與經傷椎置釘在一定程度上增加了手術創傷刺激有關。

椎體前緣高度壓縮比、后凸Cobb角是常用評價椎體復位固定效果的指標，本研究顯示，兩組術前、術后30 min椎體前緣高度壓縮比、后凸Cobb角無明顯差異(P>0.05)，但術后1個月、6個月，經傷椎組椎體前緣高度壓縮比較跨傷椎組高(P<0.05)，后凸Cobb角較之小(P<0.05)，提示經傷椎單側椎弓根置釘患者后期椎體前緣高度恢復、后凸畸形矯正效果更佳，這與既往研究報道一致[16]。分析原因為：(1)經傷錐單側置釘在跨傷錐固定基礎上，額外將1枚螺釘擰入傷錐椎弓根內，能提高椎體固定節段在不同運動朝向如旋轉、屈曲、后伸等生物力學穩定性，更容易促進骨折愈合及傷錐高度恢復；(2)傷錐螺釘能對骨折塊產生直接撬撥、向前頂推，可有效改善傷錐外形及高度、重建脊柱生理弧度；此外，經傷錐置釘降低了“懸掛效應”、“平行四邊形”效應，可減少內固定取出后發生的矯正度丟失、后凸畸形復發；故經傷錐組椎體前緣高度恢復、后凸畸形矯正效果更佳[17]。生物力學研究[18]也顯示，經傷椎置釘可減輕“平行四邊形”效應，降低骨與金屬界面活動度，而且增加的固定點對提高內固定系統抗拔出力有積極作用，從而改善內固定穩定性。既往在經傷椎置釘中有單側(5釘)與雙側(6釘)兩種置釘方案，研究認為，二者在抗扭、抗折、傷椎復位程度與穩定性等方面差異并不明顯，但單側置釘能一定程度上減少傷椎損傷，也適合僅一側椎弓根完整患者，應用范圍更廣，故本研究選擇經傷椎單側置釘[19]。本研究中，經傷椎組并發癥總發生率較跨傷椎組低(P<0.05)，可能原因在于，經傷椎置釘可避免皮下廣泛空腔形成，有利于減少術后皮下血腫；還能均衡螺釘受力、分散內固定應力，有利于改善螺釘負荷，故能減少內固定斷裂風險；增加傷錐置釘分散應力，能減少上下椎間盤和周圍軟組織、韌帶過度牽拉所致損傷，以免早期退變引起椎間隙塌陷，故有利于降低遲發性后凸畸形風險；而且因其內固定穩定性更好，內固定松動風險也隨之下降。此外，本研究經傷椎組術后1、6個月，ODI得分均較跨傷椎組下降(P<0.05)，提示經傷椎單側椎弓根螺釘能促進患者功能恢復，提高生活質量，可能得益于患者內固定更穩定、骨折愈合更快、術后并發癥更少。經傷椎置釘雖在維持椎體前緣高度、降低并發癥、改善生活質量方面更具優勢，但術中操作時應盡量減少創傷，避免醫源性椎體破壞、神經血管損傷或內臟損傷風險，這要求術者需注意一下幾點：(1)術前應通過影像檢查準確判斷傷椎狀況，并據此選擇合適長度、直徑螺釘及置釘方向；(2)置釘深度以略通過椎弓根至椎體中央為宜，同時置釘時需小心探測椎弓根壁，以免穿破椎弓根骨皮質；(3)應重視撐開復位前的體位復位，盡可能保障傷椎高度恢復及充分植骨；此外，對椎管占位、椎體骨折破裂嚴重等應注意行椎管探查、充分減壓。

綜上，經傷椎單側椎弓根螺釘內固定用于急性脊柱創傷胸腰段骨折患者，相較傳統跨傷椎螺釘內固定，雖然術后早期有一定損傷及應激反應，但后期可更有效維持傷椎高度、避免后凸畸形，并降低并發癥、改善生活質量，值得臨床應用。