兩例右室心肌病猝死患者尸檢分析

鄭宇夫，楊麗，曾玉潔，張尚俁，金鵬躍，唐任寬

(重慶醫科大學基礎醫學院法醫學系，重慶 400016)

致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC)是一種原發性心肌病，病理表現為右心室心肌細胞被脂肪或纖維組織替代[1-2]。ARVC發病隱匿，無特異性癥狀，臨床多表現為心悸、暈厥發作(主要發生在運動時)和由快速性室性心動過速引起的心律失常性心臟驟停，快速性室性心動過速可惡化為心室顫動，最終導致心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)[3-4]，部分患者以猝死為首要癥狀。ARVC臨床表現復雜，缺乏單一診斷標準，自1994年初次確立診斷標準，經兩次修改后，2010年國際工作小組發表診斷標準(2010-TFC)從超聲心動圖、心電圖復極化異常、整體或局部心臟結構或功能改變及心室壁組織特征、心律失常表現、家族史六個方面組合定義建立了 “確定”“臨界”或“可能”三個ARVC診斷等級，該標準是目前最常用的診斷標準[5]。目前對ARVC的病理生理過程存在爭議，提出了右心發育不良學說，炎癥學說，基因突變學說及干擾wnt/β-catenin信號通路假說。但該疾病發病機制仍缺乏相應的研究。本研究從法醫病理表現報道兩例ARVC猝死病例。

1 臨床資料

案例一：王某，女性，40歲，被人發現在其朋友家中死亡，既往體健。大體標本檢驗：心臟重290 g，心外膜脂肪組織增生，左右心室腔擴張(右心室為主)，心室肌厚度：左1.2 cm，右0.3 cm，右心室壁脂肪組織浸潤肌層(以近心尖處明顯)，右心房內膜片狀灰白色增厚，近三尖瓣處及近右心耳處心房內膜下呈黃色，左心室壁脂肪與肌層分界明顯，無明顯脂肪浸潤改變。冠狀動脈開口正常，管腔無明顯狹窄。組織學檢查主要發現右心房、室心肌細胞排列較紊亂，心肌細胞較廣泛陳舊壞死伴纖維組織增生，竇房結處心肌細胞變性、壞死伴淋巴細胞浸潤；右心間質脂肪細胞浸潤及纖維組織增生伴散在淋巴細胞浸潤，心外膜脂肪細胞增生，表面纖維組織增生、纖維素滲出及灶性、散在淋巴細胞浸潤；左心房、室心肌細胞無明顯病變；排除損傷、窒息、中毒與其它致死性疾病，符合右室心肌病引起急性循環、呼吸衰竭死亡。見圖1及圖2。

案例二：陳某，女性，43歲，因發現子宮肌瘤入院，入院后完善婦科檢查返回病房途中突發胸悶、呼吸困難，血壓80/50 mmHg，心電圖示竇性心動過緩伴不齊，Ⅲ、aVF T波改變，R波遞增不良，約10 min后出現心跳驟停，搶救無效死亡。大體標本檢驗：心臟重360 g，左右心室腔明顯擴張，心外膜脂肪組織增生(右心顯著)，右心房局部內膜增厚，粗糙，表面纖維素樣附著物，右心室內膜輕度增厚。心室肌厚度：左1.1 cm，右0.1～0.2 cm(右心室游離壁近心尖處心室肌厚度約0.1 cm)，三尖瓣及二尖瓣瓣膜輕度增厚，余各瓣膜光滑，冠狀動脈管腔無明顯狹窄。組織學表現、死亡原因與案例一相似。

2 討論

多數ARVC患者發病年齡在20～40歲[6]，發病隱匿，無特異性臨床表現，多表現為心悸、暈厥(主要發生在運動時)和SCD[3，7]，甚至部分患者死前無任何異常表現。本研究中，兩例患者年齡大致符合普遍的發病年齡。其中一例死亡前無任何異常表現，另一例突發胸悶，血壓下降等，約10 min后心跳驟停。因起病隱匿，無特異臨床表現，死亡迅速、出人意料，容易懷疑為他殺死亡，故非尸檢無法發現其死因。

心電圖對診斷ARVC的電異常具有一定的臨床價值，包括去極化/復極化改變和室性心律失常[8]；本研究一例患者發病后心電圖示竇性心動過緩伴不齊，Ⅲ、aVF 導聯T波改變，心電圖并無特異性改變。ARVC患者早期心電圖可表現為左束支傳導阻滯型室性心動過速[9]；中晚期患者可出現右胸導聯QRS波延長，ε波，左心室V4-V6導聯T波倒置。T波倒置是ARVC心電圖最常見的改變，但非特異性改變，故不能僅憑T波倒置診斷ARVC，但可協助診斷ARVC。心臟超聲心動圖、核磁共振是ARVC的重要輔助檢查[10]，但本研究兩例患者死亡迅速，且先前無心臟疾病表現，故缺乏相應檢查。ARVC主要由右心室結構改變引起，可分為三個階段：“隱匿”階段：右心室結構發生不明顯或細微的變化，結構改變常發生在“發育異常三角”區域(心尖、右心室流入道和流出道)，此時患者可能已經有SCD的風險；“顯性”階段：患者常常出現癥狀性室性心律失常并伴有更明顯的右心室形態和功能異常；右心功能衰竭期：右心室功能不全，導致右側心力衰竭，左心室功能相對保留[11]。而目前也有研究[12]表明，ARVC可有第四個階段：右心功能衰竭累及左心室，引起雙心室功能障礙。本研究兩例患者未發現明顯左心室病變，心外膜脂肪增生均發生于危險三角區，且浸潤程度逐漸加重(靠近危險三角區中心部最為嚴重)，組織學改變為心肌細胞較廣泛陳舊壞死伴纖維組織增生，竇房結處心肌細胞變性、壞死伴淋巴細胞浸潤，表明可能為早期發病引起的SCD，但是否出現室性心律失常仍缺乏臨床資料支持。

由于ARVC臨床表現與擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)相似，早期均無明顯癥狀，終末期可累及左心室，表現為雙心室擴張、功能障礙，臨床易誤診為DCM[13]。大體表現方面，DCM表現為左心室擴張，無明顯的脂肪組織浸潤表現，心室肌與心外膜脂肪分界明顯，ARVC以右心變化顯著，因此，在尸體檢驗時應注意將其與DCM區分。