不同時(shí)機(jī)亞低溫結(jié)合高壓氧治療重型顱腦損傷的遠(yuǎn)期療效及對氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響

馬晶，王曉慧，崔大勇

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科，吉林 長春 130021)

顱腦損傷是臨床常見的主要由外界暴力直接引起的神經(jīng)外科疾病，我國每年大約有60萬人發(fā)生顱腦損傷，死亡約10萬人，因其具有較高的危險(xiǎn)性，已引起外醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[1-2]。引起顱腦損傷的原因多種多樣，交通事故傷為首要致病原因[3]。臨床上根據(jù)顱腦損傷的嚴(yán)重程度分為輕、中、重、特重四種類型，其中重型顱腦損傷的主要特征為廣泛顱骨骨折、腦干損傷及顱內(nèi)血腫等。當(dāng)腦組織發(fā)生重大損傷后，腦部血液循環(huán)不暢，加之腦細(xì)胞損傷容易誘發(fā)腦組織缺氧，短時(shí)間機(jī)體缺氧是造成致命性損傷的重要原因[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，重型顱腦損傷的死亡率明顯降低，但仍需進(jìn)一步提高診療效果，改善預(yù)后。高壓氧治療可有效提高氧分壓、降低顱內(nèi)壓，改善腦組織供氧，促進(jìn)損傷神經(jīng)恢復(fù)，在臨床廣泛應(yīng)用于顱腦損傷患者[5]。早在九十年代，亞低溫治療顱腦損傷就已得到了國內(nèi)外醫(yī)師的重視，將患者保持低體溫可有效維持其基本生命體征，減緩病情發(fā)展[6]。目前重型顱腦損傷患者術(shù)后應(yīng)用亞低溫結(jié)合高壓氧治療是常見的措施，但對于治療時(shí)機(jī)的選擇臨床仍存在一定的爭議。本研究旨在探討不同時(shí)機(jī)亞低溫結(jié)合高壓氧治療重型顱腦損傷的遠(yuǎn)期療效及對氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院收治的93例重型顱腦損傷患者為研究對象，根據(jù)治療方式不同分為早期組(n=45)和常規(guī)組(n=48)。早期組中，男性29例，女性16例；年齡24～57歲，平均(37.49±8.54)歲；GCS評分3～8分，平均(6.48±0.81)分；致傷原因：交通事故傷24例，砸傷12例，高空墜傷8例，其他1例。 常規(guī)組中，男性30例，女性18例；年齡22～58歲，平均(38.46±9.13)歲；GCS評分3～8分，平均(6.19±0.93)分；致傷原因：交通事故傷26例，砸傷11例，高空墜傷9例，其他2例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查提示廣泛顱骨骨折、腦干損傷及顱內(nèi)血腫等，明確診斷為重型顱腦損傷；(2)傷后呈昏迷狀態(tài)，格拉斯哥昏迷量表評分(GCS)[7]為3～8分；(3)入院后24 h內(nèi)行開顱去骨瓣減壓手術(shù)者；(4)術(shù)后生命體征平穩(wěn)、顱內(nèi)無活動(dòng)性出血者；(5)臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往存在腦出血、腦外傷等腦部損傷者；(2)合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病者；(3)合并急性感染者；(4)合并器官損傷危及生命者；(5)入院時(shí)體溫低于30 ℃者。

1.2 方法

兩組患者均給予營養(yǎng)神經(jīng)、脫水降顱壓及抗感染等對癥治療。常規(guī)組術(shù)后立即使用亞低溫治療儀(珠海和佳醫(yī)療設(shè)備股份有限公司)進(jìn)行頭部和全身降溫：將冰毯溫度設(shè)置在34 ℃左右，墊在病床上直接接觸患者皮膚，另使用毛巾包裹冰袋放在患者前額、腋下及腹股溝等位置，使肛溫控制在33～35 ℃。當(dāng)顱內(nèi)壓降至正常水平后維持治療24 h。當(dāng)亞低溫治療完成后進(jìn)行高壓氧治療，使用醫(yī)用空氣加壓氧艙GY3200治療，治療前20 min緩慢加壓至2.5ATA，穩(wěn)定氧分壓并維持40 min，后20 min緩慢減壓至患者出艙，80 min/次，1次/d。治療過程護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注患者是否出現(xiàn)皮膚顏色概念、不正常出汗及呼吸困難等情況，若出現(xiàn)應(yīng)立即停止治療。早期組患者術(shù)后同時(shí)進(jìn)行亞低溫和高壓氧治療，操作方法同常規(guī)組。療程均為1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)組織氧分壓和顱內(nèi)壓水平：治療前及治療1個(gè)月后分別采用血流灌注及氧分壓監(jiān)測系統(tǒng)、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測。(2)氧化應(yīng)激指標(biāo)：治療前和治療1個(gè)月后采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，離心處理后取血清樣本，采用分光光度法檢測血清還原型谷胱甘肽(GSH)和丙二醛(MDA)水平。還原型谷胱甘肽含量檢測試劑盒高于北京索萊寶科技有限公司，丙二醛酶聯(lián)免疫吸附測定試劑盒購于武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司；操作按試劑盒說明書進(jìn)行。(3)神經(jīng)功能：治療前及治療1個(gè)月后分別用格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分[8]和簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表(MMSE)評分[9]評估患者昏迷狀態(tài)、神經(jīng)功能狀態(tài)和認(rèn)知功能。其中GCS、MMSE評分越高，則患者昏迷程度越輕、認(rèn)知功能越好；NIHSS評分越低則患者神經(jīng)功能狀態(tài)越好。(4)遠(yuǎn)期療效：治療結(jié)束后隨訪1年，應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)[10]評分評估，分為病死、植物生存、重度殘疾、中度殘疾和恢復(fù)良好5個(gè)等級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者組織氧分壓和顱內(nèi)壓水平比較

治療前，兩組患者組織氧分壓和顱內(nèi)壓水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療1個(gè)月后，兩組患者組織氧分壓均升高(P<0.05)，且早期組組織氧分壓高于常規(guī)組(P<0.05)；顱內(nèi)壓均降低(P<0.05)，且早期組低于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者組織氧分壓和顱內(nèi)壓水平比較

2.2 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

治療前，兩組GSH和MDA水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療1個(gè)月后，兩組患者GSH水平均升高(P<0.05)，且早期組高于常規(guī)組(P<0.05)；MDA水平均降低(P<0.05)，且早期組低于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 兩組患者神經(jīng)功能比較

治療前，兩組患者GCS、NIHSS和MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療1個(gè)月后，兩組患者GCS、MMSE評分均升高(P<0.05)，且早期組高于常規(guī)組(P<0.05)；NIHSS評分均降低(P<0.05)，且早期組低于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者神經(jīng)功能比較分)

2.4 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較

隨訪1年，早期組患者恢復(fù)良好率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較[n(%)]

3 討論

重型顱腦損傷是急診科常見的疾病種類，其發(fā)病急，預(yù)后差，有較高的致殘率和死亡率，給家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。近年來，如何降低重型顱腦損傷的殘死率成為國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，亞低溫治療是重型顱腦損傷有效的治療手段之一，分析其作用機(jī)制主要為：(1)降低人腦代謝率和氧耗。相關(guān)研究[11]表明，機(jī)體核心溫度每下降1 ℃，機(jī)體代謝率會隨之降低5%左右，低溫環(huán)境下氧消耗降低，葡萄糖利用率增加。(2)可減少神經(jīng)細(xì)胞破壞程度，維持神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的完整性。(3)保護(hù)血腦屏障，腦損傷后血腦屏障受損導(dǎo)致大量有毒物質(zhì)進(jìn)入腦組織，從而誘發(fā)血管源性腦水腫，且腦水腫嚴(yán)重程度與血腦屏障損傷程度有密切聯(lián)系。臨床試驗(yàn)[12]發(fā)現(xiàn)，在30～33 ℃的環(huán)境下，動(dòng)物血腦屏障損壞程度最低，亞低溫可減緩血腦屏障受損程度。(4)降低血漿中神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平、炎性因子水平及細(xì)胞毒性產(chǎn)物，對腦組織有一定的保護(hù)作用。由于患者發(fā)生重型顱腦損傷后，腦細(xì)胞缺氧缺血容易形成繼發(fā)性腦損傷，除開亞低溫治療外還應(yīng)聯(lián)合高壓氧治療，從而糾正腦部細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)腦部神經(jīng)功能恢復(fù)[13]。

本研究結(jié)果顯示，隨訪1年時(shí)間后早期組恢復(fù)良好率高于常規(guī)組(P<0.05)，表明術(shù)后同時(shí)進(jìn)行亞低溫和高壓氧治療的臨床效果更為顯著，原因可能是在亞低溫狀態(tài)下，患者代謝下降，從而減少腦部氧耗，一定程度降低患者腦細(xì)胞缺氧風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)采用高壓氧治療，可進(jìn)一步糾正腦缺氧狀態(tài)，從而有利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)。有研究[14]表明，造成重型顱腦損傷患者病理改變的主要原因是顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致腦灌注不足，繼而破壞血腦屏障，引發(fā)神經(jīng)元水腫，故降低顱內(nèi)壓具有重要臨床意義。本研究結(jié)果顯示，治療1個(gè)月后，早期組組織氧分壓高于常規(guī)組(P<0.05)，顱內(nèi)壓低于常規(guī)組(P<0.05)，與武希青等[15]研究結(jié)果相似，表明術(shù)后早期聯(lián)合亞低溫和高壓氧治療可有效降低顱內(nèi)壓，改善腦部氧供和微循環(huán)狀況，原因可能在于早期聯(lián)合高壓氧治療可盡早糾正腦組織缺氧狀態(tài)收縮顱內(nèi)血管，減輕腦組織水腫，改善了微循環(huán)狀況，中斷了惡性循環(huán)過程。GSH是細(xì)胞內(nèi)的自然抗氧化劑，可直接清除氧自由基，間接提高抗氧化水平，是減少再灌注過程中氧自由基損傷的重要機(jī)制[16]；MDA是脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的產(chǎn)物，可有效反應(yīng)機(jī)體細(xì)胞受自由基攻擊的程度[17]。本研究中治療1個(gè)月后，早期組GSH水平高于常規(guī)組(P<0.05)，MDA水平低于常規(guī)組(P<0.05)，原因可能是進(jìn)行亞低溫聯(lián)合高壓氧治療，腦部耗氧降低，并提高氧分壓，降低顱內(nèi)壓，從而可改善患者腦部組織供氧，腦組織攝氧完全則刺激GSH水平升高，而GSH水平升高，則可提高機(jī)體抗氧化能力，從而可減輕患者腦組織損傷，使血腦屏障得以修復(fù)；同時(shí)患者腦部組織供氧狀態(tài)得以改善，可有效降低機(jī)體內(nèi)自由基水平，MDA水平降低。此外，早期組GCS、MMSE評分高于常規(guī)組(P<0.05)，NIHSS評分低于常規(guī)組(P<0.05)，表明術(shù)后早期同時(shí)行亞低溫和高壓氧聯(lián)合治療可有效改善患者體內(nèi)應(yīng)激氧化反應(yīng)和神經(jīng)認(rèn)知功能。

綜上，術(shù)后同時(shí)進(jìn)行亞低溫和高壓氧治療可有效降低重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓，改善其腦部供氧和神經(jīng)功能，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，且遠(yuǎn)期療效好。但本研究仍存在一定的局限性，如樣本量少、神經(jīng)功能評定方式受主觀因素影響等，后續(xù)研究可通過擴(kuò)大樣本量、選取客觀評價(jià)指標(biāo)進(jìn)一步完善。