尿微量白蛋白排泄率與UACR在早期糖尿病腎病中的診斷價值

徐艷麗，鄒培，樊曉雁

(亳州市中醫院檢驗科，安徽 亳州 236814)

2型糖尿病(diabetes mellitus type 2，T2DM)是影響人類健康和生活質量的常見慢性內分泌代謝性疾病，糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD)作為T2DM常見且嚴重微血管并發癥，是導致T2DM患者終末期腎病以及死亡的重要原因[1]。目前臨床對于中晚期DKD缺乏有效的病情控制方案，早期診斷及治療是改善DKD預后的關鍵，但由于早期DKD癥狀并不典型，患者容易因漏診而延誤治療，因此尋找敏感指標早期預測DKD發生是臨床關注重點[2]。尿微量白蛋白(microalbuminuria，mAlb)在早期腎損傷時即可升高，被認為是DKD診斷最為敏感、可靠的早期指標，但mAlb實際檢測時影響因素較多、波動較大，臨床常通過其相關矯正指標如尿微量白蛋白排泄率(urine albumin excretion rate，UAER)、尿微量白蛋白肌酐比值(urinary albumin to creatinine ratio，UACR)來評估mAlb變化[3]。部分研究[4]指出，約10%的DKD患者可不伴mAlb異常，因此聯合其他指標來評估早期腎損傷十分必要。肌酐(creatinine，Cr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)是反映腎功能的常見指標，其檢測方便、經濟，在腎臟疾病診斷評估中有廣泛應用[5]。基于上述背景，本研究通過檢測UAER、UACR、Cr、BUN在T2DM和DKD患者中變化，旨在探究其對早期DKD診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析亳州市中醫院2018年9月至2021年9月收治的122例T2DM住院患者臨床資料，其中男性68例，女性54例；年齡(52.65±9.44)歲；糖尿病病程(4.50±2.32)年。納入標準：(1)均符合T2DM診斷標準[6]；(2)年齡≥40歲；(3)精神、認知良好；(4)臨床資料和實驗室檢查結果完整。排除標準：(1)明確創傷、藥物等所致急性腎損傷；(2)臨床期或終末期DKD；(3)存在尿路感染、尿路梗阻等泌尿系統疾病；(4)存在腎臟原發疾病；(5)合并惡性腫瘤、自身免疫性、血液系統疾病、類風濕性關節炎、心血管疾病等其他嚴重基礎疾病；(6)伴酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒、高滲性酸中毒等急性并發癥；(7)近3個月有服用影響腎功能藥物。根據患者是否診斷早期DKD，分為DKD組(n=42)和T2DM組(n=80)，早期DKD診斷標準參考《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識》[7]。另按性別、年齡匹配同期80名健康體檢者為對照組，對照組均排除糖尿病、腎臟原發疾病。本研究符合赫爾辛基宣言。

1.2 方法

1.2.1 糖脂代謝指標檢測 采集患者入院次日清晨空腹靜脈血3 mL，采用日立7600-020全自動生化分析儀檢測空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。

1.2.2 腎功能指標檢測 采用Backman CX生化分析儀，采集患者入院次日清晨空腹靜脈血3 mL，檢測患者Cr (堿性苦味酸法)、BUN(電極法)水平，計算預估腎小球濾過率(estimated glomeruar filtration rate，eGFR)，eGFR=186×(Cr)-1.154×年齡-0.203×1.233(女性×0.742)；收集患者晨起中段尿5 mL，檢測尿mAlb(免疫比濁法)、尿肌酐(Benedict-Behre肌酐比色法)水平，計算UACR(即尿mAlb與尿肌酐的比值)；收集患者24 h尿液，計算UAER(即24 h內尿mAlb的含量)；UACR、UAER均連續3 d檢測取平均值。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 3組一般資料比較

3組性別、年齡、體重指數、吸煙史、飲酒史比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；DKD組糖尿病病程長于T2DM組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 3組糖脂代謝指標比較

3組FPG、HbA1c、TG、LDL-C水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)，表現為DKD組和T2DM組FPG、HbA1c、TG、LDL-C均高于對照組(P<0.05)，其中DKD組HbA1c高于T2DM組(P<0.05)；但3組TC比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組糖脂代謝指標比較

2.3 3組腎功能指標比較

3組UAER、UACR比較，差異有統計學意義(P<0.05)，表現為DKD組、T2DM組UAER、UACR均高于對照組(P<0.05)，且DKD組UAER、UACR高于T2DM組(P<0.05)；但3組Cr、BUN、eGFR比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組腎功能指標比較

2.4 影響早期DKD發病的多因素Logistic回歸分析

UACR、UAER均是早期DKD發病的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響早期DKD發病的多因素Logistic回歸分析

2.5 UAER、UACR對早期DKD的診斷價值

以診斷早期DKD為狀態變量，以UAER、UACR為檢驗變量繪制ROC曲線，結果顯示，UAER、UACR診斷早期DKD的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.968、0.890。見圖1及表5。

表5 UAER、UACR對早期DKD的診斷效能

3 討論

DKD發病機制復雜，可涉及過度糖基化、胰島素抵抗、氧化應激損傷、免疫反應、細胞凋亡、腎臟血流動力學改變等多方面因素作用，若無及時干預，患者腎功能可快速惡化且難以逆轉，因此早期診斷并及時治療是改善預后的關鍵[8]。由于腎臟具有強大代償功能，早期腎損傷往往并不足以導致明顯臨床癥狀，因此一般難以察覺，如何早期診斷DKD一直是臨床關注重點[9]。腎臟病理活檢是DKD診斷和分期的“金標準”，但因取材不便、具有一定創傷性等原因，在早期DKD診斷中較難開展，目前多用于疑難病例鑒別診斷[10]。尋找檢測方便、敏感性高的實驗室指標仍是臨床研究熱點之一。

糖脂代謝紊亂與DKD發生發展關聯密切，本研究顯示，DKD組、T2DM組FPG、HbA1c、TG、LDL-C均顯著高于對照組，但DKD組僅HbA1c顯著高于T2DM組，這可能因為患者FPG、TG、LDL-C更容易受飲食、運動、藥物等影響，波動較大；而HbA1c是紅細胞中游離葡糖糖醛基與血紅蛋白氨基結合產物，該過程是一種緩慢、持續的非酶促蛋白糖化反應，HbAlc形成后不可逆轉，其含量與紅細胞壽命和機體該時段血糖水平相關，因此HbAlc能反映過去6～8周血糖濃度，檢測穩定性更好[11]。雖然血糖控制水平與糖尿病并發癥密切相關，但本研究并未發現HbA1c是早期DKD患者的獨立危險因素，提示HbAlc可能對早期DKD診斷價值有限，與既往研究[12]有一定差異。DKD患者腎功能受損主要特征之一是因腎小球內持續高壓、氧化應激損傷等原因導致的腎小球上皮細胞損傷，尿mAlb作為腎小球性蛋白，可反映腎小球篩網選擇性、電荷選擇性屏障損傷，被認為是糖尿病腎損傷的早期標志，目前在DKD早期診斷中應用較多[13]。但考慮到mAlb的波動性，臨床常通過檢測UAER或用UACR矯正以評價患者尿mAlb變化水平[14]。本研究顯示，DKD組、T2DM組UAER、UACR均高于對照組，且DKD組UAER、UACR高于T2DM組，UACR、UAER均是早期DKD發病的獨立危險因素，提示UAER、UACR均可作為判斷早期DKD的有效指標。進一步分析發現，UAER、UACR診斷早期DKD的AUC值分別為0.968、0.890，說明UAER、UACR對早期DKD均有較好診斷價值，且以UAER診斷效能更高。在臨床中，24 h尿標本留取并不十分方便，而UACR可受代謝因素影響出現一定波動，因此UAER、UACR在早期DKD診斷中也有一定局限性，確診早期DKD仍需結合其他臨床特征或指標進行綜合判斷[15]。

eGFR是近些年來廣泛用于腎功能評價的指標，但通過外源性標志物檢測eGFR較為煩瑣、物質費用昂貴，臨床應用有限；而通過內源性標志物檢測影響因素較多、誤差較大，且對于部分早期DKD患者而言，患者eGFR可無明顯變化或因腎小球肥大等出現濾過率增加情況，因此eGFR在早期DKD診斷中應用也有限[16]。本研究顯示，eGFR在早期DKD組、T2DM組及對照組間差異并無統計學意義，提示eGFR可能對早期DKD無明顯診斷價值，與張會芬等[17]研究結果相似。Cr是外源性肉類食物或內源性肌肉組織的代謝產物，BUN是蛋白質終極代謝產物，二者主要經腎小球濾過功能排出，因此當血Cr、BUN水平升高時，可能提示腎小球濾過功能下降，與腎功能損傷有關[18]。本研究顯示，Cr、BUN在早期DKD組、T2DM組及對照組間差異并無統計學意義，提示Cr、BUN可能對早期DKD無明顯診斷價值。既往研究[19]也認為，Cr、BUN可能對早期DKD無輔助診斷價值，支持本研究結果。

綜上所述，UAER、UACR是早期DKD診斷的敏感指標，臨床應重點監測T2DM患者UAER、UACR變化來評價患者早期腎損傷可能，而Cr、BUN可能在早期DKD患者中變化并不明顯，對早期DKD診斷價值有限。