經尿道前列腺鈥激光剜除術治療良性前列腺增生的臨床療效

唐碩琦，蔡濤，陳峰，文林，鄒永勝，陳益金，董靜，唐鐵龍

(1.射洪市人民醫院泌尿外科，四川 射洪 629200；2.川北醫學院附屬醫院泌尿外科，四川 南充 637000)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是中老年男性發病率較高的一種生殖器官病變，嚴重影響著男性的生活水平。盡管經尿道前列腺電切術(TURP)是目前治療BPH的金標準術式，但TURP在BPH臨床治療的應用率從1999年的81%降到2005年的39%，這其中一個重要原因就是更加安全有效的經尿道前列腺鈥激光剜除術(HoLEP)出現[1-2]。本研究擬比較HoLEP與TURP治療BPH的臨床療效和安全性，為HoLEP的臨床應用提供更進一步的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2020年12月于射洪市人民醫院就診的800例BPH患者作為研究對象，其中2017年4月至2018年2月的200例患者行TURP治療，2018年3月至2020年12月600例患者行HoLEP治療。納入標準：根據臨床表現及CT、彩超、尿動力學等輔助檢查，所有病例均依據良性前列腺增生臨床診治指南[3]而診斷為前列腺增生，相關檢查表明患者尿路梗塞表現明顯，已較嚴重影響生活質量，且患者膀胱逼尿肌良好，手術指征明確。排除標準：一般情況較差不能耐受手術、既往有前列腺手術史、患有凝血功能異常、神經源性膀胱功能異常、各種原因引起的尿道狹窄、重度貧血、以及術后病檢不支持BPH的病例。所有患者中，并發尿潴留240例、膀胱結石61例、尿路感染225例，合并慢性阻塞性肺病165例、高血壓278例、冠心病29例、糖尿病38例、腦梗死后遺癥11例、肝功能異常22例、腎功能異常12例。實驗組：把行HoLEP的600例患者按手術先后順序分為A、B、C組，每組200例，此3組的唯一變量為逐漸提升的手術人員的手術熟練度。對照組：把行TURP的200例患者設為D組。通過比較A、B、C組與對照組的數據分析HoLEP與金標準術式TURP在治療BPH時臨床療效情況和安全性的差異，同時亦可得出手術熟練程度對于結果的影響。四組患者年齡57～93歲，平均(72.67±7.8)歲；術前前列腺特異性抗原(PSA)平均(3.67±1.20)ng/dL，術前膀胱殘余尿量(PVR)平均(138.86±25.61)mL，術前最大尿流率(Qmax)平均(9.83±2.39)mL/s，術前國際前列腺癥狀評分(IPSS)平均(18.03±3.20)分，術前生活質量評分(QoL)平均(4.65±0.81)分。各組上述一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 四組患者術前指標比較

1.2 臨床資料

收集記錄的相關臨床資料主要包括：患者的基本情況：年齡、既往史、基礎疾病等；疾病相關重要指標：Qmax、PVR、PSA、QoL、IPSS等[4]，其中Qmax通過尿動力學檢查獲得，PVR通過彩超檢查獲得，QoL及IPSS均通過術前資料采集及術后隨訪獲得；圍手術期相關重要情況和數據：手術持續時間、切除腺體重量、術后保留導尿時間、術后住院時間、術后持續膀胱沖洗時間、病理資料、術后并發癥等。術后6個月門診復診收集隨訪資料包括：患者術后一般情況、有無特殊不適、復查的各項指標和重要評分等。

1.3 設備儀器

實驗組患者實施HoLEP手術均采用美國科醫人雙子星鈥激光(1.8-2.0 J，頻率40 Hz，功率72～80 W，N-D激光120 W，光纖550 m)和HAWK大白鯊手術刨削器。對照組患者實施TURP手術均使用日本奧林巴斯F26前列腺電切鏡、環形電切環和Elik沖洗器。

1.4 手術方法

1.4.1 實驗組 同一名掌握了HoLEP技術的手術人員進行了所有實驗組病例的手術。體位均采用截石位，麻醉方式根據患者基本情況選擇硬脊膜外麻醉或氣管插管全麻。采用保留部分尿道黏膜的三葉十七步法。該種方式首先在精阜左右兩側分別找到前列腺包膜與增生腺體的界限，先把中葉剜除剝離后推入膀胱腔內，然后分別剜除剝離前列腺左側葉及右側葉，均推入膀胱腔內。最后使用粉碎刨削器將膀胱腔內懸浮的前列腺粉碎并吸出，常規置入三腔尿管，術后持續膀胱沖洗。

1.4.2 對照組 同一名熟練掌握了TURP技術的手術人員進行了所有對照組病例的手術。體位均采用截石位，麻醉方式根據患者基本情況選擇硬脊膜外麻醉或氣管插管全麻。從膀胱頸開始常規切除前列腺后，修整殘留組織，最后使用沖洗器打碎吸出剩余的前列腺組織，常規置入三腔尿管，術后持續膀胱沖洗。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 四組圍手術期數據比較

實驗組：手術時間(61.4±14.5) min，切除腺體(43.31±13.7)g，術后住院時間(4.31±1.1)d，術后保留導尿時間(56.7±23.3)h，術后膀胱沖洗時間(34.6±5.56)h。對照組：手術時間(58.6±14.5)min，切除腺體(42.28±16.6)g，術后住院時間(6.56±1.3)d，術后保留導尿時間(98.4±24.3)h，術后膀胱沖洗時間(73.6±5.56)h。實驗組切除腺體重量高于對照組。A組手術時間長于對照組，B組手術時間與對照組接近，但C組手術時間短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。術后膀胱沖洗時間、術后保留導尿時間、術后住院時間比較，均D組(對照組)>A組>B組>C組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 四組患者圍手術期數據比較

術后6個月，通過門診復診對全部800例患者進行了的隨訪。隨訪項目包括術后的一般情況、有無特殊不適、復查的PVR、Qmax、IPSS評分、PSA和QoL評分等。與術前數據相比較，術后6個月的PVR、Qmax、IPSS評分、PSA和QoL評分均有改善，各項差異均具有統計學意義。見表3及表4。

表3 四組患者術后6個月隨訪數據比較

表4 四組患者手術前及術后6個月數據比較

2.2 四組術后并發癥情況比較

術后并發癥的情況，其中術后包膜損傷10例，其中A組8例，D組2例。5例患者出現術后膀胱頸硬化，分別為A組3例，B組1例，D組1例。48例患者撥除尿管后出現一過性尿失禁，其中A組30例，B組12例，C組6例。155例患者撥除尿管后出現排尿困難，其中A組82例、B組43、C組13例、D組17例，均予以再次安置尿管，同時予對癥處理，再次拔除尿管后149例排尿通暢，無尿失禁及排尿困難，6例予以膀胱鏡檢查及組織清除術后排尿通暢。有2例患者由于較多的術中術后出血而予以輸血治療，A組、D組各1例。3例患者術后出現尿道狹窄，分別為A組2例，B組1例。所有患者均未發生包膜穿孔或經尿道電切綜合征(TURS)，所有患者均未接受非計劃再次手術治療。

3 討論

術后6個月，所有患者PSA、PVR、IPSS、QoL均低于術前，Qmax則高于術前，臨床癥狀和生活質量均得到不同程度的改善；但相較于對照組，實驗組各項指標變化幅度更大，說明與TURP相比，HoLEP對于治療BPH有著更為顯著的臨床療效。雖然從術后并發癥情況及術后隨訪情況來看，由于切除前列腺組織減少，術后排尿困難及尿失禁情況較少出現，對照組患者在術后早期排尿困難癥狀緩解更明顯[5]，但術后6個月隨訪數據顯示，實驗組患者臨床癥狀更為明顯，患者遠期生活質量提高程度優于對照組。

圍手術期數據顯示，HoLEP相較于TURP在前列腺切除時可達到更徹底的效果，這可能與二者的手術原理有直接的關系[6]。實驗組所有病例的術后膀胱沖洗時間、術后保留導尿時間、術后住院時間均呈現隨手術例數的增加，即隨手術熟練度的增加而逐漸減少的趨勢，且手術時間D組>A組>B組>C組，實驗組的手術時間縮短幅度高于對照組。熟練掌握HoLEP后，其在手術時間、術后持續膀胱沖洗時間、術后保留導尿時間、術后住院時間等較TURP有顯著的優勢，加之手術機制的先天優勢，HoLEP切除前列腺更為徹底，可大幅度降低護理強度，節約醫療成本。但是，HoLEP亦有其缺點，操作難度大，學習曲線長，對術者的專業素養要求較高。再者，本研究樣本量較少且為單中心研究，實驗結果存在不同程度的偏倚，仍需進行大樣本量的多中心研究以驗證結論。另外，由于初期經驗尚欠缺，前200例患者出現并發癥情況較集中，包括術中前列腺包膜損傷8例，術后尿失禁30例，術后排尿困難82例，尿道狹窄2例，甚至還有1例因術中術后出血而行輸血治療。隨著手術例數的逐漸增多，逐步總結經驗，后續患者的術中術后并發癥出現的概率顯著降低。

對于前列腺增生疾病而言，手術治療可以有效解決患者的排尿困難，提高患者生活質量。TURP作為治療前列腺增生目前的金標準，存在腺體體殘余較多，出血多，手術時間長，術后膀胱沖洗時間長，尤其前列腺比較大時，術后出血較多甚至需要輸血治療，同時也可能發生TURS，導致機體內環境失衡，嚴重者甚至出現認知障礙等不良情況[5]。鈥激光因其優越的作用機制，對心臟影響小，干擾內環境少，水中毒微乎其微，臨近組織損傷小，安全性較高[7-8]。同時，HoLEP沿包膜起伏將不一定規則的前列腺組織整體剜除，多項研究[9-10]已證實Holep治療BPH與開放手術的短期治療效果相當，且住院時間相對短、出血少、恢復快、安全性高、無前列腺體積限制、術后復發率極低、長期療效更顯著，有望于替代TURP，成為BPH的金標準術式。本研究中，C組術后保留導尿時間已縮減到<48 h，術后住院時間縮減到3 d左右，而HoLEP術后第1天甚至手術當天和術后第2天拔除尿管的患者術后并發癥發生率基本一致[11]，若HoLEP術后保留導尿時間縮減到<24 h，則術后住院時間可縮減到24～48 h，使良性前列腺增生的日間手術治療成為可能。陳彥博等[12-13]指出患者在手術當天出院亦可達到很好的恢復效果，在DRGs付費逐漸普及的當下醫療環境中，不失為良性前列腺增生治療發展的一個可取方向。

綜上所述，HoLEP與TURP相比對于治療BPH有著較為顯著的優勢，即使對術者操作要求更高，但對患者身體條件要求更低，患者術后臨床癥狀的改善和生活質量的提高較為明顯，同時HoLEP還具有手術時間短、適應范圍廣、術中術后出血風險低、膀胱持續沖洗時間較短、保留導尿時間較短、住院時間較短、術后各類并發癥較少等優勢，符合現代外科快速康復理念。雖然熟練掌握HoLEP技術需要大量臨床實踐的操作經驗積累，但隨著更長時間隨訪和更大樣本量的隨機對照研究的支持，這種造福患者的術式終將逐漸普及。