神經內鏡下血腫清除術對老年高血壓腦出血患者神經功能、血清MDA、GFAP水平的影響

張志強，楊珉，許先平，李光胡，王健鵬，錢晟

(江漢大學附屬醫院·武漢市第六醫院 神經外科，湖北 武漢 430014)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)為老年人多發病，具有病因復雜、病情進展快、高致殘率和高致死率等特點[1-2]。目前臨床上多推薦手術治療HICH，傳統開顱血腫清除術(craniotomy hematoma evacuation，CHR)雖能盡快清除血腫，抑制病情進展，但同時也具有侵襲性，患者面臨手術創傷和麻醉的風險[3]。近些年，隨著神經內鏡技術的發展，神經內鏡下血腫清除術為HICH治療提供了新的方向。神經內鏡下血腫清除術治療HICH有著明顯優越性[4]。氧自由基(oxygen free radical，OFR)活性與腦出血關系密切，OFR增多可導致線粒體功能障礙，加重細胞毒性，進而引起氧化應激和炎癥反應，而血清丙二醛(malondialdehyde，MDA)作為脂質氧化損傷的指標，可敏感反映機體氧化應激狀態[5]。神經膠質纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)可反映神經細胞受損程度，被認為是急性腦出血的血清標志物[6]。目前，關于神經內鏡下血腫清除術對老年HICH患者治療效果的研究報道較少。本研究擬比較神經內鏡下血腫清除術、CHR兩種術式對老年HICH患者神經功能、血清MDA、GFAP水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集武漢市第六醫院2020年1月至2021年1月85例老年HICH患者臨床資料。納入標準：(1)符合HICH診斷[7]，術前經CT確診基底節出血；(2)出血量30～80 mL；(3)發病至手術時間<6 h；(4)年齡65～80歲；(5)接受手術治療者。排除標準：(1)嚴重認知或精神異常；(2)凝血功能障礙；(3)惡性腫瘤；(4)合并感染性疾??；(5)臨床資料不齊全。根據手術方法不同分為內鏡組與傳統組，兩組性別、格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)、基底節出血部位、出血量等基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

參考指南[7]，兩組患者均予調整血壓、降顱壓、補液、營養支持等基礎治療。除上述治療外，傳統組接受CHR：患者仰臥位，氣管插管全身麻醉，根據術前血腫標記區距血腫最近處作10～15 cm馬蹄形切口，常規切開皮膚皮下，掀開皮瓣，充分暴露骨瓣，使用顱骨鉆鉆孔做一長度為3 cm的骨窗，切開硬膜(注意避開功能區)，進入血腫腔，用吸引器清除血腫及軟化、壞死的腦組織，徹底止血，用生理鹽水沖洗血腫腔，血腫腔放置引流管，關閉切口。內鏡組接受神經內鏡下血腫清除術：患者體位、麻醉同傳統組。根據術前標記選擇接近血腫的非功能區作為靶點，作3～4 cm切口，充分顯露顱骨。用顱骨鉆作骨孔，切開硬腦膜，腦穿針探及血腫后緩慢置入神經內鏡，將內鏡視野下的血腫清除。血腫清除完畢后，退出神經內鏡，其他處理同傳統組。

1.3 觀察指標

(1)手術一般情況：記錄兩組手術時間、術中失血量、血腫清除率及住院時長。血腫清除率=(術前、術后24 h血腫量差值/術前血腫量)×100%。(2)神經功能：采用美國國立衛生院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)用于評估患者術前、術后7 d神經功能，分值范圍0～42分，得分越高，神經損傷越嚴重[8]。(3)日常生活能力：采用改良巴氏指數(Bathel index，BI)評估患者術前、術后7 d日常生活能力，分值范圍0～100分，得分越高，患者自理能力越好[9]。(4)血清MDA、GFAP水平：術前、術后7 d，清晨空腹抽血，以2 000 rpm速度離心10 min，取上清液，測定血清MDA(硫代巴比妥酸比色法，試劑盒購自上海銘博生物科技有限公司)、GFAP水平(酶聯免疫吸附法，試劑盒購自美國RB公司)。(5)并發癥及死亡率：統計兩組術后并發癥及隨訪6個月預后情況。預后評估采用格拉斯哥預后評估量表(Glasgow outcome scale，GOS)評分，分值1～5分，評分越高，患者預后越好[10]。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組手術一般情況比較

所有患者均順利完成手術。與傳統組相比，內鏡組手術時間和住院時間均較短，術中較少，血腫清除率較高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術一般情況比較

2.2 兩組神經功能和生活能力比較

術后7 d，兩組NIHSS評分降低，BI評分升高，且內鏡組NIHSS評分、BI評分低于傳統組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組NIHSS、BI評分比較分)

2.3 血清MDA、GFAP水平

術后7 d，兩組血清MDA、GFAP水平較術前降低，且內鏡組低于傳統組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血清MDA、GFAP水平比較

2.4 兩組并發癥及預后情況比較

內鏡組術后并發癥發生率11.63%，低于傳統組的30.95%(P<0.05)；術后隨訪6個月，內鏡組GOS評分高于傳統組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術后并發癥和隨訪6個月GOS評分比較

3 討論

HICH致殘率和死亡率均較高，高血壓、腦動脈硬化、腦血管畸形是其常見病因[11]。既往國內臨床對于該類患者多采用CHR治療，但手術創傷大，可能加重腦損傷，對患者術后恢復和臨床轉歸產生不利影響[12]。

近些年，神經內鏡技術和設備發展迅猛，神經內鏡下血腫清除術因其微創、術后并發癥少等優勢逐漸受到重視。神經內鏡下血腫清除術可在直視下進行操作，方便術者清楚觀察血腫包膜的形態、結構及其與腦組織的關系，減少CHR帶來的創傷和風險，對腦組織影響小，使得手術準確可靠，從而有助于患者術后恢復[13]。此外，術中可視情況調節鏡頭方向，深入達到血腫腔的各個方向，使血腫清除更徹底[14]。本研究顯示，神經內鏡下血腫清除術能在減少術中失血量的同時提高血腫清除率，縮短手術時間和患者術后康復過程，與既往研究[13-14]基本相同。腦出血后血腫會對周圍組織造成嚴重的壓迫，損傷腦細胞和神經功能，手術雖能有效清除血腫，但也會再次造成對腦組織的損傷和破壞，進一步加重神經功能損傷，于術后恢復不利[15]。本研究顯示，術后7 d，兩組NIHSS評分明顯降低、BI評分明顯升高，且內鏡組NIHSS評分低于傳統組、BI評分高于傳統組，說明相比CHR，神經內鏡下血腫清除術對老年HICH神經功能改善作用較明顯，可提升患者術后生活能力。究其原因可能是：神經內鏡下血腫清除術定位準確，且微創，能最大程度上保護腦神經和神經功能的完整性，減輕腦組織和神經功能損傷，從而有助于患者術后神經功能和自理能力恢復。機體OFR水平過高，會激活大量炎癥因子，加重氧化應激和炎癥反應，導致神經細胞進一步損傷和壞死[16]。MDA是氧化應激標志物，HICH患者脂過氧化增強，OFR產生過多，而對其的清除能力下降，導致血清MDA異常升高[17]。腦損傷可刺激神經營養因子聚集，觸發星形細胞反應，使血清GFPA表達升高[18]。本研究中，術前HICH患者存在嚴重的氧化反應和損傷；術后7 d，兩組血清MDA、GFPA水平降低，且內鏡組較傳統組更低，表明神經內鏡下血腫清除術可降低氧化應激反應，減輕腦損傷。究其原因可能與神經內鏡下血腫清除術對正常腦組織和血腫周圍腦組織影響較小，且血腫清除率較高有關[19]。另外，本研究顯示，內鏡組術后并發癥發生率低于傳統組，而術后隨訪6個月，內鏡組GOS評分高于傳統組，神經內鏡下血腫清除術治療老年HICH能在減少術后并發癥的同時促進患者預后改善。

綜上所述，老年HICH采用神經內鏡下血腫清除術相比CHR具有手術時間和住院時間短、術中失血量和并發癥少、血腫清除率高等優點，可提高患者的神經功能和生活能力，降低血清MDA、GFAP水平，加速術后康復過程。但本研究仍存在病例納入存在偏倚、缺乏術后長期隨訪資料等不足，后期應擴大樣本量，延長隨訪時間，進行前瞻性、多中心隨機對照研究進一步驗證。