Asopa背側嵌入式頰黏膜尿道成形術治療尿道狹窄的療效及安全性研究

王磊，羅子靖，張愛民，徐學軍，李凱寧，王興偉，劉靜

(河北醫科大學第一醫院泌尿外科，河北 石家莊 050031)

尿道狹窄指由各種原因造成的尿道管腔異常狹小，使得尿道內阻力增加，進而導致患者排尿障礙的一種疾病。該疾病在男性人群中較為高發，且其發病風險隨著年齡的增加而升高[1-2]。尿道狹窄的致病病因較為復雜多樣，可歸納為先天性、炎癥性、外傷性及醫源性四類，其中由苔蘚樣硬化、醫源性內鏡手術及尿道下裂修復術等原因所致的尿道狹窄發病率逐年遞增[3-5]。目前臨床上關于尿道狹窄的治療方式較為多樣，其治療原則均以修復重建尿道為主，其中尿道替代成形術在臨床的應用最為廣泛?？谇徽衬つ虻佬纬尚g已成為治療尿道狹窄的標準方式[6-7]。Fuehner等[8]采用一期行口腔粘膜尿道成形術治療長段前尿道狹窄患者取得了較好的臨床療效。Asopa等[9]提出通過尿道腹側切口入路，將口腔粘膜嵌入至尿道板來擴大尿道管腔對復雜性前尿道狹窄療效較好。既往關于口腔粘膜尿道形成術的研究多集中于狹窄段≤3 cm且未合并其他并發癥的前尿道狹窄，對于長段前尿道狹窄的治療效果尚未明確。雖然采用一期尿道劈開和二期替代物擴大成形的方法治療長段前尿道狹窄的手術成功率較高，但其并發癥較多，且周期較長。手術入路的選擇會直接影響長段前尿道狹窄患者手術的成功率和并發癥發生率。目前，關于Asopa背側嵌入式頰黏膜尿道成形術治療對長段前尿道狹窄患者的具體臨床療效和安全性影響的報道相對較少。本研究擬探討Asopa背側嵌入式頰黏膜尿道成形術治療尿道狹窄的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年1月于河北醫科大學第一醫院就診的107例長段前尿道狹窄患者作為觀察對象。根據患者治療方案的不同分為觀察組(n=54)和對照組(n=53)，觀察組患者接受Asopa背側嵌入式頰膜尿道形成術治療，對照組患者采用傳統口腔粘膜尿道形成術進行治療。觀察組中，年齡20～75歲，前尿道狹窄長度4～14 cm。對照組中，年齡22～74歲，前尿道狹窄長度5～15 cm。納入標準：(1)均確診為前尿道狹窄患者，診斷標準參照《尿道狹窄治療安全共識》[10]，尿道狹窄長度≥4 cm[10]；(2)臨床資料完整，依從性良好；(3)患者及其家屬均充分知情同意，并自愿簽署知情同意書；(4)均愿意配合隨訪計劃，依從性良好。排除標準：(1)接受口腔粘膜聯合其他組織尿道成形術治療者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)術前合并尿道感染及尿瘺者；(4)反復多次尿道成形者；(5)臨床資料不全者。兩組患者年齡、狹窄長度、狹窄部位及狹窄原因等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。所有患者均自愿簽署知情同意書，本研究通過醫院倫理委員會的批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預方法

(1)一般處理：①對照組所有患者均采用鼻插管全麻，取患者截石位，首先矯正陰莖彎曲。兩組手術入路不同，對照組手術入路：根據狹窄部位取陰莖環形袖套式切口或會陰正中、倒Y形直切口，縱行劈開狹窄段尿道，對狹窄段尿道進行測量。②觀察組在口腔黏膜尿道成形術的基礎上，改良手術入路，根據患者的狹窄部位選擇會陰部倒Y形切開陰莖逆脫套入路或包皮環切陰莖脫套腹側切開入路。將海綿體上纖維條索和周圍瘢痕組織清除干凈，游離出狹窄尿道，針對陰莖彎曲嚴重和尿道狹窄嚴重或閉塞的患者考慮將其狹窄或閉鎖的尿道切除；陰莖無明顯彎曲者，可直接從尿道背側切入，并向兩側分離至少1 cm寬，用于放置口腔粘膜，避免將陰莖白膜切穿。測量尿道狹窄長度，決定所需口腔粘膜長度。(2)頰粘膜的切取：兩組均選用頰粘膜作為替代材料。利用牽開器牽開口腔，以4號線縫合舌尖處將舌牽拉至口腔一側，充分暴露舌側面，根據事先測量的狹窄長度，使用劃線筆描記計劃切除處。將1/10 000左右腎上腺素鹽水注射于所需切取的粘膜下側，并采用粘膜刀片進行切割分離，注意避開腮腺開口，需沿粘膜下層完整取下所需粘膜，而后使用4-0可吸收線縫合切口。(3)尿道成形術：仔細修剪獲取的口腔粘膜，將皮下多余的肌肉組織和脂肪組織取出，利用5-0可吸收線將口腔粘膜嵌入式縫合之背側去切開的尿道板處，并在尿道管腔處留置F14號硅膠尿管，逐步縫合尿道板、肉膜和包皮。見圖1。

1.3 觀察指標

(1)統計并記錄兩組患者的圍術期指標，包括手術時間、術中出血量、住院時間、帶尿管時間、治療前后最大尿流量等。(2)統計兩組患者術后尿道和口腔并發癥，尿道并發癥包括尿道感染、尿道瘺、尿道裂開及尿道狹窄復發等；口腔并發癥包括口腔出血、疼痛、味覺異常及發音困難等。手術失敗標準：尿道瘺、尿道裂開及狹窄復發。(3)采用SF-36健康調查簡表(short-form health survey-36,SF-36)[11]評估換的生活質量情況，包括四個亞量表，分別為生理、心理、社會和健康自我認識，共 29 個條目。采用 1～5 級評分法進行評分，評分越高，表明生活質量越低。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者圍術期相關指標比較

兩組患者術中出血量、帶尿管時間及手術時間對比，差異無統計學意義(P>0.05);觀察組住院時間較對照組縮短(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期相關指標比較

2.2 兩組平均最大尿流量變化情況對比

兩組患者術前及術后6個月平均最大尿流量比較，差異無統計學意義(P>0.05)；經手術治療后，兩組患者平均最大尿流量均較術前增加；術后1周及術后1個月，觀察組改善效果優于對照組(P<0.05)。術后12個月復查尿道造影，提示尿道通暢良好，尿流順暢。見表3及圖2。

表3 兩組患者術前術后平均最大尿流量變化情況比較

2.3 術后尿道并發癥發生率及手術失敗率對比

觀察組中4例患者術后發生尿道感染、2例尿道裂開、1例尿道瘺、3例尿路狹窄復發；對照組患者術后尿道感染3例、尿道裂開3例、尿道瘺1例，5例復發尿路狹窄；兩組術后尿道并發癥發生率對比，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組手術失敗率為11.11%低于對照組的16.98%，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后尿道并發癥情況手術失敗率比較[n(%)]

2.4 術后口腔并發癥發生率對比

兩組患者術后均未出現口腔大出血和血腫情況。術后1周，兩組口腔疼痛[視覺模擬評分(VAS)>3分]例數對比，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組27.78%的患者發音困難，9.26%的患者味覺異常，低于對照組的66.04%、28.30%，差異均有統計學意義(P<0.05)。術后6個月隨訪，兩組患者發音困難及味覺異常發生率對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后1周及術后6個月口腔并發癥情況比較[n(%)]

2.5 術后生活質量評分比較

兩組患者術前各維度生活質量評分對比差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月，兩組患者健康自我認知評分及生理、心理和社會功能評分均較術前降低，差異均有統計學意義(t=2.160，7.306，5.858，10.354，6.321，11.448，5.858，9.055，均P<0.05)；觀察組患者各維度生活質量評分低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者術后生活質量評分比較

3 討論

尿道狹窄多見于男性群體與其解剖結構較為特殊相關，此疾病不僅對患者的生活造成了極大的困擾，也是泌尿科臨床醫生面臨的難題之一。因各種原因所致的尿道損傷，在修復過程中，尿道粘膜及其下的海綿體形成瘢痕組織并發生收縮，導致尿道狹窄甚至完全閉塞。在臨床治療此類患者時，需充分結合患者的相關病史和相關輔助檢查明確診斷，并準確定位狹窄部位和長度，有效的術前評估對患者的術后療效有直接的影響。美國泌尿協會的癥狀評分指數指出，下尿路癥狀和急性尿潴留是男性尿道狹窄的常見癥狀，患者主訴以尿不盡、尿淋漓、尿流無力和尿性分叉為主，且隨著病情的進展，尿液反流可導致腎功能受損，嚴重降低患者的生活質量[12]。近年來，隨著研究的深入和醫療科技的進步，針對尿道狹窄的治療已取得了較大的進展和突破，男性尿道狹窄治愈率明顯提升。然而，關于尿道狹窄的治療方法尚無統一的規范療法，仍有待進一步開拓創新。

針對前尿道狹窄的治療主要以恢復尿道功能，重建尿道連續性為主要原則，常見的手術方法包括尿道內切開術、傳統尿道擴張術、輸尿管鏡球囊擴張術及各種尿道重建技術，如尿道替代成形術、尿道端端吻合術等，其中口腔粘膜尿道成形術已成為目前治療尿道狹窄的金標準[13-14]。術式包括背側覆蓋式、側方覆蓋式及背側嵌入式等，手術成功率為83.7%～92%[15]。長段前尿道狹窄患者的手術入路的選擇對手術的成功率和并發癥發生率有著直接的影響[15-17]。既往的研究[18]認為，包皮環切陰莖順行脫套的入路較包皮陰莖段腹側直接縱行入路更優，可顯著降低術后并發尿瘺的風險。經會陰部正中切口或Y形手術切口可治療陰莖近段和球部尿道狹窄患者，陰莖逆行脫套可便于游離球部尿道和后尿道，且適用于球部尿道的口腔粘膜擴大成形術和端端吻合術。Asopa等[9]提出背側嵌入式頰粘膜尿道成形術，并成功在2例狹窄長度>6 cm的尿道狹窄患者的治療中實現。Pisapati 等[19]指出，Asopa頰粘膜尿道成形術在前尿道狹窄的治療中的應用價值較高，但對于狹窄長度>4 cm的長段前尿道狹窄患者的臨床療效尚不明確。劉振華等[20]指出，Asopa背側嵌入式頰粘膜尿道成形術操作簡便，且術后并發癥較少，可用于治療長段尿道狹窄患者，但未與其他治療方式進行療效對比。基于以上研究背景，本研究以107例長段前尿道狹窄患者作為觀察對象，比較Asopa背側嵌入式頰粘膜尿道形成術與傳統口腔粘膜尿道形成術的療效差異。結果顯示，觀察組與對照組術中出血量、帶尿管時間及手術時間對比均無顯著差異，但觀察組的住院時間較短，這表明采用Asopa背側嵌入式頰粘膜尿道形成術對長段前尿道狹窄的創傷較小，患者恢復較快。進一步對比兩組患者術后尿流量情況，結果顯示，經手術治療1周及3個月后，兩組患者平均最大尿流量均明顯增加，且觀察組改善效果明顯優于較對照組，這表明Asopa背側嵌入式頰粘膜尿道形成術可在較短時間內幫助患者盡快恢復排便功能。術后12個月再次復查尿道造影，提示尿道通暢良好，尿流順暢，進一步證實了Asopa背側嵌入式頰粘膜尿道形成術對長段前尿道狹窄患者的治療效果較為穩定。本研究顯示，觀察組和對照組兩組術后尿道并發癥發生率對比差異無統計學意義，表明采用Asopa背側嵌入式頰粘膜尿道形成術治療長段前尿道狹窄患者不會顯著增加患者的尿道術后并發癥，安全性較高。對比兩組患者術后口腔并發癥則發現，兩組患者術后均未出現口腔大出血和血腫情況，但術后1周，觀察組患者發音困難及味覺異常的發生率低于對照組，術后第6個月隨訪，兩組患者發音困難及味覺異常發生率對比差異無統計學意義，這表明Asopa背側嵌入式頰粘膜尿道形成術并不會影響患者的口腔生存質量，與Morán 等[7]研究結論基本相符。此外，本研究還對兩組患者術后生活質量進行了評估，結果顯示，觀察組患者各維度生活質量均明顯高于對照組，這表明Asopa背側嵌入式頰粘膜尿道形成術在長段前尿道狹窄患者的臨床治療過程中具有較高的應用價值。本研究觀察組手術失敗率低于對照組，Asopa背側嵌入式頰粘膜尿道形成術的成功率約為88.89%，進一步證實了手術入路的選擇可直接影響長段前尿道狹窄患者的術后療效，對造成手術的失敗的原因進行分析，發現尿道感染和尿道裂開是導致手術失敗的主要原因，尿道感染可能是由于此類患者的自我護理意識較差，未能在離院后進行有效的自我護理。尿道裂開的患者則可能與其存在尿道板缺乏或過度纖維瘢痕化相關，或因為Asopa背側嵌入式口腔黏膜尿道修補術要求背側尿道板至少分離出不小于1 cm的空間，方能置入較寬的口腔粘膜，而尿道下裂患者大多無法滿足此要求。

綜上所述， Asopa背側嵌入式頰粘膜尿道形成術對長段前尿道狹窄患者臨床療效較好。針對尿道狹窄患者的治療，臨床醫師應充分結合患者的個體差異，綜合患者年齡、狹窄長度、預后期望等因素選擇治療方案。本研究仍存在一定的不足之處，首先本研究納入的樣本量較小，且為單中心，研究結論有待擴大化的中心試驗證實；此外，未深入分析手術失敗的原因及影響患者術后恢復效果的相關風險因素。