動態心電圖評估急性心肌梗死患者心率變異性、心臟自主神經功能的價值研究

錢華，譚茗月，劉艷

(西安交通大學第一附屬醫院心內科心電圖室，陜西 西安 710000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)由冠狀動脈缺血、缺氧導致，具有發病迅速、持續性疼痛且劇烈的特點，就醫不及時則有休克的風險，危及生命[1]。由于當前AMI發病率、致殘率與致死率逐年上升，發病人群呈年輕態，因此發掘敏感性高的診斷指標對及時識別AMI作用關鍵，且是提高患者預后的有效途徑[2]。心率變異性(heart rate variability，HRV)是通過對心動周期的分析從而判斷心血管系統調節功能的指標，而心臟自主神經功能可反應機體神經系統調節、心臟供血與節律的穩定性[3]。隨著當前科技發展，動態心電圖因其無創操作、應用簡便且能持續性監測患者生命體征在各類疾病中應用廣泛，相較于常規心電圖，動態心電圖通過長時間的持續監測，可敏感發覺無癥狀的心功能異常[4]。基于此，本研究擬選擇動態心電圖評估AMI患者心率變異性與心臟自主神經功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2021年1月于西安交通大學第一附屬醫院行動態心電圖檢查并確診AMI的152例患者的臨床資料，納入觀察組。其中男性86例，女性66例，平均(56.48±10.76)歲。納入標準：(1)符合《急性心肌梗死》[5]中AMI的診斷標準與《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]中ST段抬高型心肌梗死的診斷標準，且病程<7 d者；(2)需住院觀察者。排除標準：(1)確診為非ST段抬高型心肌梗死者；(2)合并先天性疾病或嚴重臟器功能損傷者；(3)近3個月內有外科手術史或入院前48 h內服用過相關藥物者；(4)合并免疫功能障礙或血液功能異常者；(5)陳舊性心肌梗死患者；(6)妊娠期婦女。另將同期150名行動態心電圖檢查的體檢健康者納入對照組，其中男性79例，女性71例；平均(55.14±11.25)歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

觀察組患者在明確診斷后進入冠心病監護病房(coronary care unit，CCU)，給予常規干預方式，包括吸氧，用藥，必要時進行溶栓治療，同時在6 h內開始使用24 h動態心電圖記錄儀(美國飛利浦公司)監測心電信號，時間段盡量選擇早8點至次日早8點。具體操作為：采用指導患者站位，對需貼電極處使用75%乙醇進行消毒并清除油脂，幫助患者佩戴記錄儀，告知注意事項。24 h后摘下記錄儀，對心電數據進行采集，經飛利浦動態心電圖分析軟件進行數據分析。對照組受試者入院時進行24 h動態心電圖監測過程同觀察組。

1.3 檢測方法

兩組受試者入院時經24 h動態心電圖檢測，分別記錄HRV指標[竇性R-R間期標準差(standard deviation of normal R-R intervals，SDNN)、每5 min時段竇性R-R間期平均值的標準差(standard deviation of average normal R-R intervals，SDANN)、相鄰R-R間期差值的平方根(root mean square of successive difleremes，rMSSD)]、心臟自主神經功能[心率減速力(deceleration capacity of rate，DC)、連續心率減速力(heart rate deceleration runs，DRs)]水平。

1.4 觀察指標

對比兩組受試者入院時HRV指標(SDNN、SDANN、rMSSD)、心臟自主神經功能(DC、DRs)水平差異。以觀察組患者入院時GRACE評分[7]作為AMI危險程度評估依據，將其分為低危組(GRACE≤88分)、中危組(89分≤GRACE≤118分)和高危組(GRACE≥119)，比較三亞組患者入院時HRV指標、心臟自主神經功能水平差異；采用Spearman等級相關系數分析AMI患者HRV指標、心臟自主神經功能與AMI危險程度的相關性。以觀察組患者治療期間死亡情況作為預后評估依據，將其分為生存亞組與死亡亞組；經受試者工作特征曲線(ROC)評估HRV指標、心臟自主神經功能水平在AMI患者不良結局中的預測效能。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組受試者入院時HRV指標對比

入院時，觀察組SDNN、SDANN、rMSSD水平低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組受試者入院時HRV指標對比

2.2 兩組受試者入院時心臟自主神經功能水平對比

入院時，觀察組DC、DRs水平低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組受試者入院時心臟自主神經功能水平對比

2.3 不同危險程度AMI患者入院時HRV水平對比

以觀察組患者入院時GRACE評分作為疾病危險程度評估依據，將其分為低危組(GRACE≤88分，n=60)、中危組(89分≤GRACE≤118分，n=68)和高危組(GRACE≥119，n=24)。入院時，三亞組患者組間rMSSD水平比較差異具有統計學意義(P<0.05)，SDNN、SDANN組間比較差異無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 不同危險程度的AMI患者入院時HRV水平對比

2.4 不同危險程度AMI患者入院時心臟自主神經功能水平對比

入院時，三亞組患者DC、DR2、DR8水平比較，差異具有統計學意義(均P<0.05)，DR4組間比較無統計學差異(P>0.05)。見表4。

表4 不同危險程度的AMI患者入院時心臟自主神經功能水平對比

2.5 AMI患者入院時危險程度與HRV、心臟自主神經功能水平相關性分析

Spearman等級相關系數分析顯示，AMI患者入院時rMSSD、DC、DR2、DR8與危險程度呈顯著正相關(均P<0.05)。見表5。

表5 AMI患者入院時危險程度與HRV、心臟自主神經功能水平相關性

2.6 HRV、心臟自主神經功能水平在AMI患者不良結局的預測效能

以觀察組患者治療期間死亡情況分為生存亞組(n=129)與死亡亞組(n=23)，將兩亞組患者HRV、心臟自主神經功能水平進行ROC曲線分析。結果顯示，rMSSD、DC、DR8及HRV、心臟自主神經功能聯合對患者不良結局的發生均有較高的預測效能(均P<0.05)。見表6及圖1。

表6 HRV、心臟自主神經功能水平預測AMI患者不良結局的ROC分析

3 討論

心電圖檢查易于操作，對心臟功能指標檢測敏感度高，在各類心臟疾病的監測中均有應用[8]。相較于有創性的冠狀動脈造影，心電圖檢測屬于無創檢查，可以與治療過程同時進行，不會對機體狀態較差的AMI患者造成額外負擔，因此可用于AMI患者入院后病情評估及預后指標分析等過程中[9]。早期常規心電圖對AMI患者存在的間歇性心功能異常無法有效捕捉，具有一定局限性[10]。動態心電圖記錄儀小巧便捷、易于攜帶，可記錄患者連續24 h記錄心電活動，并給予分析處理，提升對間歇性的心律失常、心肌缺血的檢出率，為AMI的治療階段提供可靠的數據支持[11-12]。

動態心電圖可有效反應周期性心率變化，其中HRV提示人體自主神經活性是否平衡，也是心腦血管功能紊亂的體現[13]；而心臟自主神經功能指標異常不僅使機體激活應激狀態，加重心肌細胞損傷，還會提升心源性猝死風險，造成不良預后[14]。因此，對HRV及心臟自主神經功能指標進行有效監測是幫助AMI患者預測疾病風險、降低不良預后的有效途徑。本研究使用動態心電圖監測兩組受試者入院時的指標發現，觀察組患者HRV、心臟自主神經功能均顯著低于對照組受試者。AMI患者存在可能由心源性疾病導致的心臟自主功能調節異常，通過動態心電圖可敏感檢測到，對患者患病與否的臨床診斷有較高的敏感性。

GRACE評分是AMI患者入院危險程度評估的有效計算工具，可幫助醫生擬定個性化診療方案[15]。本研究發現，不同危險程度患者組間HRV、心臟自主神經功能水平部分存在顯著性差異。其中，相關性較高的rMSSD是體現AMI患者24 h內心率的整體變異程度及晝夜節律變化的指標，可反應迷走神經功能水平[16]；DC通過分析心電信號中連續周期的時間，反應全天心率趨向性與心跳減速力水平，有效評估機體自身保護能力；DRs是DC的延伸，連續分析多個周期的持續時間。推測由于三者可從神經功能、心動水平等各角度反饋心肌功能，對出現損傷及損傷程度體現準確，從而有效提升HRV、心臟自主神經功能在無法主觀描述自身癥狀或急性患者病情的評估準確性[17]。

心源性猝死在AMI患者中發生率較高，原因多在于對患者心率加快、心肌缺血等癥狀評估指標過于片面，使患者治療期間仍有較高風險出現不良結局[18]。此前，常用HRV評估機體心率、神經功能的調控水平，對心臟自主功能只是間接反饋，預后評估的全面性不足[19]。本研究發現，rMSSD、DC、DR8及HRV、心臟自主神經功能均有較高的預測效能。究其原因可能是由于心臟功能的調節與交感、迷走神經二者關系緊密，且神經調節失衡、心率驟然加快與AMI患者心源性猝死有較高的相關性。且使用動態心電圖分析系統可剔除誤差值，數據的獲取準確且穩定，且保證分析免受客觀因素干擾，從而對各類神經功能與心功能指標均有效分析，更直觀的提示AMI患者不良結局發生風險[20]。

綜上所述，動態心電圖不僅可有效診斷AMI患者HRV、心臟自主神經功能異常，還具有提示疾病危險程度、死亡風險的效能，臨床應用價值較高。