微創(chuàng)拔牙與傳統(tǒng)拔牙方法對(duì)阻生智齒拔除的療效比較

姜輝，修力軍，朱光來(lái)

(六安市中醫(yī)院口腔科，安徽 六安 237001)

阻生智齒易引發(fā)頜骨囊腫、鄰牙齲壞、智齒冠周炎等疾病，臨床常以阻生智齒拔除術(shù)進(jìn)行治療。傳統(tǒng)拔牙法是利用敲錘去骨、翻瓣或劈冠去骨、牙挺增隙等操作進(jìn)行，但因患牙本身存在解剖異變及周圍阻力、視線和操作空間受限等，在拔除復(fù)雜、難度較大的阻生智齒時(shí)，易發(fā)生斷根、牙齦撕裂、鄰牙損傷等并發(fā)癥，影響療效[1]。因此，探索治療效果更好、更安全的阻生智齒拔除法成為臨床研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。隨現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)拔牙刀、高速渦輪牙鉆等在阻生智齒拔除術(shù)中的應(yīng)用漸廣，其用于微創(chuàng)拔牙法中可有效減小手術(shù)創(chuàng)傷，迅速、準(zhǔn)確的完成鋸冠、去骨、增隙等操作[2-3]。但有學(xué)者[4]指出，微創(chuàng)拔牙法不僅是手術(shù)器械的改變，還應(yīng)包括圍術(shù)期鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜、拔牙方法、手術(shù)決策、術(shù)后引流等。本研究旨在探究微創(chuàng)拔牙與傳統(tǒng)拔牙法對(duì)阻生智齒拔除術(shù)術(shù)后疼痛、并發(fā)癥及傷口愈合的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2021年8月六安市中醫(yī)院收治的126例阻生智齒患者為研究對(duì)象，依據(jù)拔牙術(shù)式不同分為傳統(tǒng)組和微創(chuàng)組，每組各63例。本研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)為近中阻生智齒、水平阻生智齒，且符合阻生智齒拔除術(shù)指征；(2)年齡>18歲；(3)具有基本溝通能力、認(rèn)知能力；(4)術(shù)前張口度正常，鄰牙與其牙周組織正常；(5)患者知情自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在拔牙禁忌癥者；(2)存在凝血功能障礙、嚴(yán)重肝腎功能不全者；(3)術(shù)前1周有鎮(zhèn)痛藥、消炎藥應(yīng)用史；(4)對(duì)本研究麻醉藥物過(guò)敏者。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均在術(shù)前進(jìn)行牙科CT或全頜曲面斷層片等檢查，評(píng)判阻生智齒的阻生類型、阻生程度等，根據(jù)阻生智齒大小、形態(tài)、位置等因素設(shè)計(jì)合理手術(shù)方法。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)拔牙法，常規(guī)消毒鋪巾，使用2%的鹽酸利多卡因注射液(5 mL∶0.1 g，上海朝暉藥業(yè)有限公司)對(duì)舌神經(jīng)、下槽神經(jīng)、頰神經(jīng)等進(jìn)行局部阻滯麻醉，結(jié)合手術(shù)方案和實(shí)際情況進(jìn)行智齒拔除，通常為：切開患齒周圍軟組織，充分暴露骨組織和牙體，使用骨鑿劈冠來(lái)去除周圍阻力，在牙根和牙槽骨之間放入牙挺，利用拔牙挺或牙鉗拔除患牙，清理拔牙窩，復(fù)位，縫合。微創(chuàng)組采用微創(chuàng)拔牙法，常規(guī)消毒鋪巾，在使用利多卡因進(jìn)行局部神經(jīng)阻滯麻醉基礎(chǔ)上，在術(shù)前30 min服用依托考昔片(60 mg，F(xiàn)rosst Iberica SA)60 mg，對(duì)智齒周圍組織進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，并持續(xù)正壓注射入牙周膜內(nèi)，參考文獻(xiàn)[5]進(jìn)行手術(shù)方案設(shè)計(jì)，結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行智齒拔除，通常為：切開患齒周圍軟組織，暴露牙體，使用高速渦輪牙鉆除去覆蓋于患齒體表的骨組織，分離牙根、牙冠，在牙根與牙槽骨之間插入微創(chuàng)拔牙刀，切斷牙周膜，挺松或輕旋患牙，順牙根長(zhǎng)軸脫位，拔除，清理拔牙窩，復(fù)位，放置引流條，固定并縫合，引流條在24 h后取出。兩組術(shù)后均用進(jìn)行壓迫止血，囑患者術(shù)日不漱口、飲食應(yīng)細(xì)軟溫涼、不舔撥牙窩或吮吸拔牙窩，口服阿莫西林膠囊 (0.25 g，華北制藥股份有限公司)，0.5 g/次，3次/d，連用3 d和甲硝唑片(0.2 g，河南天方藥業(yè)股份有限公司)，0.2 g/次，3次/d ，連用3 d。術(shù)后1周拆線，不適隨診。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)一般情況：包括手術(shù)時(shí)間、拔牙窩完整性、斷根率、張口受限度、面頰部組織腫脹度。拔牙窩完整性：以完整為Ⅰ級(jí)計(jì)1分，輕度損傷為Ⅱ級(jí)計(jì)2分，中度損傷為Ⅲ級(jí)計(jì)3分，重度損傷為Ⅳ級(jí)計(jì)4分，嚴(yán)重?fù)p傷為Ⅴ級(jí)計(jì)5分；面頰部組織腫脹度：以無(wú)腫脹計(jì)1分，輕度腫脹計(jì)2分，中度腫脹計(jì)3分，較重腫脹計(jì)4分，重度腫脹計(jì)5分。(2)術(shù)后疼痛：采術(shù)后6、12、24 h時(shí)用疼痛視覺模式評(píng)分(VAS)評(píng)估，共0～10分，評(píng)分越高提示患者疼痛感越重。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況：包括術(shù)后1周內(nèi)干槽癥、鄰牙松動(dòng)、感染、牙齦撕裂、出血等。(4)傷口愈合情況：檢查患者術(shù)后1周時(shí)傷口愈合情況。優(yōu)：黏膜愈合完全；良：黏膜下豐滿，黏膜基本愈合，傷口或有部分暴露，但無(wú)紅腫；一般：黏膜下凹陷，黏膜部分愈合，有傷口暴露但無(wú)紅腫；差：傷口紅腫，牙槽骨暴露，或傷口裂開。以優(yōu)、良例數(shù)之和計(jì)算傷口愈合優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況比較

與傳統(tǒng)組相比，微創(chuàng)組的手術(shù)用時(shí)更短、拔牙窩完整性更高、斷根率更低、面頰部組織腫脹度更小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)一般情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛比較

微創(chuàng)組術(shù)后6、12、24 h時(shí)的VAS評(píng)分均低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

傳統(tǒng)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率高于微創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 兩組患者傷口愈合情況比較

微創(chuàng)組術(shù)后傷口愈合情況優(yōu)于傳統(tǒng)組(Z=7.932，P<0.05)，且微創(chuàng)組傷口愈合優(yōu)良率高于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組傷口愈合情況比較[n(%)]

3 討論

阻生智齒拔除術(shù)是口腔頜面外科常見且基本的治療術(shù)式，旨在改善患者口腔功能。但阻生智齒生長(zhǎng)位置及其解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，操作空間小，加之傳統(tǒng)拔牙器械在操作時(shí)往往需要借用拔牙錘敲擊增加用力，震動(dòng)較大，易損傷周圍軟硬組織，且患者因此產(chǎn)生心理恐懼，臨床操作存在一定限制，也可能不利于最終療效[6]。微創(chuàng)外科(MIS)技術(shù)即是指凡是在保證治療效果的前提下能減少患者生理、心理創(chuàng)傷的一類手術(shù)，在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用不僅是一次技術(shù)革新，也體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“以患者為中心”的理念[7]。

微創(chuàng)拔牙使用新型拔牙器械，高速渦輪牙鉆可輕松、準(zhǔn)確、快速的進(jìn)行切削，在多方向上有效去除牙及骨阻力；微創(chuàng)拔牙刀比牙挺鋒利，可進(jìn)行插入牙槽骨和牙根間隙，輕松切開牙齦黏膜、切斷松質(zhì)骨和牙周韌帶，且不需用拔牙錘敲擊增隙，可以極大的提高患者舒適度，避免意外損傷。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)組相比，微創(chuàng)組的手術(shù)用時(shí)更短、拔牙窩完整性更高、斷根率更低(P<0.05)，術(shù)后張口受限度和面頰部組織腫脹度更小(P<0.05)，與Hong等[8]研究結(jié)果基本一致，表明微創(chuàng)拔牙法拔除阻生智齒的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于傳統(tǒng)拔牙法，體現(xiàn)了微創(chuàng)拔牙法的生理微創(chuàng)性。疼痛可激發(fā)并加重患者應(yīng)激反應(yīng)、降低其治療依從性，是患者術(shù)后的主訴癥狀之一。本研究實(shí)施的微創(chuàng)拔牙法在改變拔牙器械的同時(shí)，注重患者圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛，通過(guò)增加患齒周圍局部浸潤(rùn)麻醉、牙周膜內(nèi)正壓注射麻醉等手段提高術(shù)中麻醉深度，用以改善患者手術(shù)體驗(yàn)，并在術(shù)前用依托考昔進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，從而抑制神經(jīng)性疼痛[9]；同時(shí)，微創(chuàng)拔牙法對(duì)患者拔牙窩的損傷更小。既往研究[10]顯示，機(jī)體組織的損傷越小，其產(chǎn)生的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)越輕微，疼痛感也就越輕，腫脹程度也與疼痛存在正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組術(shù)后6、12、24 h時(shí)的VAS評(píng)分均低于傳統(tǒng)組，表明微創(chuàng)拔牙法相較于傳統(tǒng)拔牙法可更有效的減輕阻生智齒患者的術(shù)后疼痛。

智齒的生長(zhǎng)位置靠后，其后方為咽旁間隙、下方為下頜神經(jīng)管，臨近位置解剖結(jié)構(gòu)重要，傳統(tǒng)拔牙法主要利用杠桿原理、楔力原理使用錘擊劈冠、增隙、鑿骨等，可能損傷下頜骨、下齒槽神經(jīng)等，造成鄰牙松動(dòng)、牙齦撕裂等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大，將增加患者痛苦[11]。微創(chuàng)拔牙法不使用錘擊，且參考手術(shù)決策樹狀圖進(jìn)行手術(shù)，步驟和目的更明晰，患者的緊張感和焦慮感明顯降低，體現(xiàn)了心理微創(chuàng)性；微創(chuàng)組使用的新型拔牙器械也可更好的去除患齒周圍阻力、牙槽骨、分離牙根牙冠及牙周膜等，減少創(chuàng)傷；高速渦輪牙鉆的強(qiáng)切割力、切割方向和范圍的精準(zhǔn)控制性均可保障各切割環(huán)節(jié)的準(zhǔn)確性，避免其他組織部位損傷，確保拔牙完整性；高速渦輪牙鉆的強(qiáng)切割力也可縮短手術(shù)耗時(shí)，改善張口受限度，減輕患者痛苦；另外，高速渦輪牙鉆氣流向上或兩側(cè)分流，不僅可及時(shí)冷卻局部組織，還可防治感染物吹入深部組織，避免組織氣腫及感染的發(fā)生[12-13]；新型拔牙工具的使用可有效降低用力點(diǎn)，防止牙槽骨斷裂或患牙根折，提高手術(shù)安全性[14]。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，表明微創(chuàng)拔牙法可明顯降低阻生智齒拔牙術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組術(shù)后傷口愈合情況優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)，且微創(chuàng)組傷口愈合優(yōu)良率更高(P<0.05)，表明微創(chuàng)拔牙法更利于阻生智齒拔除術(shù)后患者創(chuàng)傷的愈合，可能與微創(chuàng)拔牙法造成的局部組織損傷更小、并發(fā)癥發(fā)生率更低有關(guān)。

綜上所述，與傳統(tǒng)拔牙法相比，使用微創(chuàng)拔牙法拔除阻生智齒可縮短手術(shù)時(shí)間，降低斷根率，提高拔牙窩完整性，減輕患者術(shù)后張口受限度、面頰部組織腫脹度及疼痛感，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于傷口愈合，對(duì)提高阻生智齒治療效果具有積極意義。