中藥熏蒸聯合小劑量尿激酶對自體動靜脈內瘺血栓形成的療效研究

吳雙春 薛素苗 陳寶春 林麗金 林加鋒

摘要：目的：觀察中藥熏蒸聯合小劑量尿激酶治療動靜脈內瘺血栓形成的臨床療效。方 法 對40例動靜脈內瘺血栓形成的血透患者，對照組單用尿激酶20萬u行局部溶栓。觀察組中藥熏蒸聯合尿激酶20萬U溶栓，治療前后行血管彩色超聲檢查。結 果 35例患者共行40次溶栓治療，觀察組溶通率為80%，對照組溶通率為50%。尿激酶溶栓的常見副作用為皮下出血、鼻衄，發生率很低，未見消化道及腦出血等嚴重并發癥。結 論 中藥熏蒸聯合尿激酶溶解動靜脈內瘺血栓操作簡單，創傷小，成功率較高達80%，有較高的臨床應用價值，未見消化道出血及腦栓塞等嚴重并發癥。

關鍵詞：尿激酶 動靜脈內瘺 溶栓 血栓 中藥熏蒸

動靜脈內瘺血栓形成是血液透析患者動靜脈內瘺失敗的主要原因。以往的治療多采用動靜脈內瘺切開取栓術、再次動靜脈內瘺成形術，雖療效明確但對血管損傷大、廢棄血管多。近年開展了經皮導管溶栓術、帶氣囊導管取栓術、腔內血管成形術及支架置入術治療動靜脈內瘺血栓形成[1、2]，創傷小見效快，但費用較高，操作較為復雜。因操作較為簡便，在基層醫院多采用大劑量尿激酶治療動靜脈內瘺血栓，但出血等不良反應多[3]。本文選取2020年10月-2022年3月我院及合作單位醫院維持性血液透析的動靜脈內瘺血栓形成患者40例，分析比較中藥熏蒸聯合尿激酶（觀察組）與單用尿激酶（對照組）治療維持性血液透析患者動靜脈內瘺血栓形成的療效差異。

對象和方法

一、研究對象

1.1選取2020年10月-2022年3月我院及合作單位醫院維持性血液透析的動靜脈內瘺血栓形成患者40例，經臨床診斷為內瘺血栓形成，診斷標準：臨床內瘺聽診雜音消失，觸診未及震顫，彩色超聲多普勒檢查見內瘺血流中斷，靜脈端血栓形成。按照隨機數字表法分為兩組，觀察組采用中藥熏蒸聯合小劑量尿激酶溶栓治療，對照組采用單純尿激酶溶栓治療，每組各20例。

1.2內瘺栓塞診斷標準：臨床聽診內瘺雜音消失，觸診未觸及震顫，超聲見血流中斷，有內瘺血栓形成。

1.3納入標準：40例患者均無活動性出血或出血傾向、無活動性肝病、無嚴重高血壓，血壓維持在94-180/65-100mmHg。

二、方法

2.1 試驗分組：采用隨機數字表法，按照血栓發生時間順序從前到后選取 40個隨機數字，數字為奇數的入對照組，數字為偶數的入治療組，最后用余數法調整兩組病例人數比例為1：1。

2.2 治療方法

2.2.1 對照組：

內瘺溶栓方法：選擇距內瘺血栓形成處2 cm的近心端動脈為穿刺點，用30 ml注射器抽取溶有尿激酶20萬U的生理鹽水30 ml，針尖指向血栓處穿刺，見到動脈搏動性回血后將尿激酶緩慢微泵推入，使得藥物隨動脈血流沖擊與血栓充分接觸，邊操作邊觀察有無雜音再通情況，如內瘺處局部壓力過大患者疼痛明顯，可換用靜脈端血栓上方2.0cm處，針尖指向內瘺側泵入。同時予皮下注射低分子量肝素鈣（萬脈舒，河北常山生化藥業股份有限公司，批準文號：H20063910）4100IU/d，經以上治療仍無再通者于24 h以后重復接受上述治療。連續3 d上述治療內瘺不能再通者接受手術取栓治療或重新造瘺。

2.2.2觀察組：

在對照組的基礎上（穿刺方法及尿激酶劑量都一樣）給予中藥熏蒸治療，藥物由紅花9g、黃芪30g、桃仁30g、川芎30g、三棱30g、莪術30g、制乳香30g、沒藥30g組成，由本院中藥房熬成湯劑，每劑200ml，加入800ml反滲水，倒入熏蒸儀（廠家：好博醫療器械;型號：HB-4000型;水溫設置100°）中，對著血栓形成部位熏蒸治療半小時。

2.3 療效判定標準（即內瘺溶栓溶通標準[4]）：內瘺可聞及雜音，觸診觸及震顫，血管超聲見內瘺有連續的血流通過，溶栓后至少可以完成1次透析，血流量在180ml/min以上。

三、統計學分析

采用IBM SPSS 20.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料采用 t 檢驗，應用 （ x ±s） 表示，計數資料采用 χ2 檢驗，P < 0.05，表示結果具有統計學意義。

四、觀察指標

溶栓治療前后均行血管彩色超聲觀察內瘺血流情況，每0.5-1.0小時聽診觀察內瘺血管雜音情況。監測血壓、觀察內瘺局部有無皮下出血、有無牙齦出血、鼻衄及便潛血等不良反應情況。溶通患者溶栓后行血管超聲檢查確定內瘺血流量及血栓溶解情況。觀察中藥熏蒸聯合尿激酶對自體動靜脈內瘺血栓形成的治療效果。觀察溶栓所用尿激酶量、內瘺栓塞時間、溶栓所用時間。

結果

一、 一般情況 ?兩組患者在性別、年齡、透析齡、內瘺使用時間、血栓形成時間方面差異無統計學意義（P>0.05），見表1

二、溶栓效果 ? ?觀察組20例患者有16例溶通，溶通率為80 %;對照組20例患者中有10例溶通，溶通率為50%，兩組溶通率差異有統計學意義。見表2.

三、不良反應 ?觀察組1例發生熏蒸部位出現皮疹、瘙癢癥狀;對照組1例發生穿刺部位血腫;兩組無1例發生胸悶、氣急、呼吸困難等肺栓塞并發癥。無發熱等并發癥。

討論

2010年國家衛生部制定的血液凈化標準操作規程（SOP）提出，內瘺血栓形成24小時內，首先可采用局部血管內注射尿激酶溶栓治療[5]。尿激酶為一種絲氨酸蛋白酶，由人腎小管上皮細胞分泌產生，能特異裂解血漿中纖溶酶原第560位精氨酸與561位纈氨酸間的肽鍵，激活纖溶酶原，使之轉為纖溶酶，從而水解纖維蛋白使血栓溶解，其半衰期為15分鐘，24小時后作用基本消失。血栓形成屬中醫的“瘀”，其根本病機是以虛為本，氣血兩虛，血行不暢，致淤血形成，可用活血化瘀的中藥治療。中醫熏蒸療法是利用藥物煎煮沸騰后產生的蒸氣熏蒸肌膚的一種中醫外治法，通過熱、藥的雙重作用而增加藥品的療效，從而達到溶栓的療效。

中藥熏蒸聯合小劑量尿激酶溶栓治療 與單純尿激酶組比較優點為溶通率提高，不低于國內報道的大劑量溶栓的溶通率30%-70%，且出血、栓塞等并發癥不高于對照組，值得進一步實踐和推廣。

參考文獻：

[1]Valji K. Transcatheter treatment of thrombosed hemodialysis access grafts. AJR. 1995 Apr;164（4）：823-9.

[2]Trerotola SO， Lund GB， Scheel PJ Jr， et al. Thrombosed dialysis access grafts： percutaneous mechanical declotting without urokinase.Radiology. 1994 Jun;191（3）：721-6.

[3]倫立德，孫紅，李偉牛，等.大劑量尿激酶溶栓治療內瘺血栓形成[J].中國血液凈化，2002，1（10）：12—14.

[4]宋巖，李冀軍，張壹言，等.局部尿激酶溶栓治療血液透析患者動靜脈內瘺血栓療效及治療方案探討[J].中國血液凈化，2007，6（11）：597 600.

[5]陳香美，季大璽，丁小強，等.血液凈化標準操作規程（2010版）[s].北京：中華人民共和國衛生部。2010：48.