右美托咪定氣道內(nèi)給藥在單肺通氣肺葉切除術老年肺癌患者中的應用觀察

梅超，梁倩

1 惠州市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東惠州 516000；2 惠州市中心人民醫(yī)院麻醉科

胸外科肺葉切除術的麻醉管理仍然是一項臨床挑戰(zhàn)。單肺通氣技術是手術過程中維持通氣和氧合的最常用技術，其優(yōu)點在于能為手術者提供安靜的術野，保證良好的兩肺分隔，防止患側肺分泌物、血液流入健側肺［1］。但是單肺通氣期間高潮氣量通氣、高氣道壓、高濃度氧吸入是導致術后急性肺損傷的重要因素［2-3］。手術塌陷的肺在再擴張和切除后通氣時也時常會引起嚴重的氧化應激反應和多種炎癥細胞因子的分泌［4-6］。特別是老年人的機能下降，具有更高的圍術期風險［7］。

近年右美托咪定作為輔助麻醉藥物在臨床上被廣泛使用［8］，經(jīng)氣道使用可直接在肺內(nèi)吸收，局部具有較高的濃度，有可能抑制單肺通氣過程中的氧化應激及炎癥反應［9-11］。因此，經(jīng)氣道使用右美托咪定可以減少氣道反應，降低氣道峰壓且減輕術后的炎癥反應，從而減少術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。右美托咪定氣道內(nèi)給藥在胸外科肺葉切除術患者中的應用效果少見報道。本研究擬觀察右美托咪定氣道內(nèi)給藥后單肺通氣行肺葉切除術的肺癌患者血漿炎癥指標變化及術后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況，旨在為其在胸外科肺葉切除術患者中的應用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻連續(xù)入組2020 年5 月—2021年10 月惠州市第一人民醫(yī)院單肺通氣模式下擬行肺葉切除術的肺癌患者65例。納入標準：①根據(jù)臨床癥狀以及病理學檢查，確診為肺癌，擬行肺葉切除術的患者；②60周歲以上；③美國麻醉協(xié)會（ASA）分級I 或Ⅱ級；④患者和（或）其家屬簽署相關知情同意書。排除標準：①既往長期服用激素、非甾體類抗炎藥患者；②長期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抗抑郁藥物者；③嚴重心、肝、肺和腎疾病者；④有冠心病和腦梗死等合并癥者；⑤凝血功能異常患者；⑥全肺肺葉切除和肺楔形切除術。隨機分配到研究組34例，對照組31 例。研究組男25 例、女9 例，年齡（62.51 ± 8.40）歲，BMI（18.90 ± 2.50）kg/m2，手術時間（102.80 ± 14.50）min，麻醉時間（187.00 ±19.50）min，合并高血壓 4 例，ASA I 級 6 例、Ⅱ級 28例；對照組男23 例、女8 例，年齡（63.12 ± 7.60）歲，BMI（18.40 ± 2.70）kg/m2，手 術 時 間（106.40 ±13.20）min，麻醉時間（189.40 ± 20.03）min，合并高血壓 4 例，ASA I 級 8 例、Ⅱ級 23 例。兩組年齡、BMI、麻醉時間及手術時間等資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性。研究設計采用受試者盲法，受試者不了解右美托咪定使用的方式，研究者不設盲，但是療效評價者在不了解患者入組情況下，進行數(shù)據(jù)采集。本研究經(jīng)惠州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準同意執(zhí)行，受試者都簽訂了知情同意書。

1.2 右美托咪定氣道內(nèi)給藥方法 術前患者給予0.5 mg 阿托品肌注，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度，并于局麻下行橈動脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。采用腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)護儀（美國）監(jiān)測BIS。為減少吸入麻醉藥對本研究的影響，患者采用全憑靜脈麻醉。麻醉誘導：靜脈注射丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，順阿曲庫銨 0.2 mg/kg。BIS 值 35~55時，經(jīng)口明視插入雙腔氣道導管，使用纖支鏡確認位置并固定后連接麻醉機行機械通氣，麻醉機行容量控制呼吸、容量控制通氣模式，雙肺通氣時潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～14 次/min，吸呼比1∶2，吸入氧濃度100%。單肺通氣時潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率14～16 次/min，未通氣側導管開放于空氣中。術中靜脈泵注丙泊酚6～8 mg/（kg·h）維持麻醉深度，靜脈輸注瑞芬太尼為0.15 μg/（kg·min）、順阿曲庫銨2～3 μg/（kg·min），根據(jù)需要追加舒芬太尼。維持呼氣末CO2分壓（PetCO2）35～45 mmHg和BIS值40～60。根據(jù)需要補充液體和使用血管活性藥物，使平均動脈壓和中心靜脈壓不高于或低于基礎值的25%。術中按照6～8 mL/（kg·h）速度輸入乳酸林格液或羥乙基淀粉維持麻醉與手術中體液平衡；術中維持MAP、HR 變化范圍在基礎值±20%，必要時單次靜脈注射麻黃素5 mg 或阿托品0.5 mg 以維持MAP在65 mmHg以上，HR在基礎值±20%。如術中Hb＜70 g/L 時開始補充濃縮紅細胞。氣道插管成功后給予右美托咪定，研究組通過氣道導管注入右美托咪定1 μg/kg（生理鹽水稀釋至4 mL，左、右肺各2 mL），對照組患者靜脈泵注右美托咪定1 μg/kg（生理鹽水稀釋至20 mL），10 min 內(nèi)注藥完畢。

1.3 血清炎性因子檢測 分別于麻醉誘導前（T0）、恢復雙肺通氣1 h（T2）抽取靜脈血5 mL，離心分離血清，-70 ℃保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清炎性因子 IL-6、IL-10、TNF-α 和 CRP，嚴格按照試劑盒使用說明書進行檢測。

1.4 圍術期臨床指標及并發(fā)癥發(fā)生情況資料的收集 兩組均于麻醉誘導前（T0）、手術結束，單肺通氣改為雙肺通氣后呼吸和血流動力穩(wěn)定時（T1）、T2時采集橈動脈血，采用血液分析儀檢測動脈血氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）。記錄患者術后留置胸管時間、ICU 停留時間以及住院天數(shù)。隨訪時根據(jù)術后胸部X 線及實驗室檢查結果，記錄術后72 h 并發(fā)癥（包括急性肺損傷、氣胸、皮下氣腫、肺炎、心肌缺血、譫妄）的發(fā)生情況，

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料用xˉ±s 表示，重復測量資料比較采用重復測量的方差分析，進一步比較采用配對樣本t 檢驗，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清炎性因子水平比較 T0時，兩組血清炎性因子水平比較，P＞0.05；T2時，研究組各指標均低于對照組（t 分別為8.857、3.209、10.199、3.307，P＜0.05 或＜0.01）。兩組不同時點血清炎性因子水平見表1。

表1 兩組不同時點血清炎性因子水平（xˉ±s）

2.2 兩組生命體征、胸管置管時間、ICU 留觀時間及總住院天數(shù)比較 兩組T0時Ppeak、PaO2、PaCO2、HR 及 MAP 比較，P 均＞0.05；T1、T2時，研究組 Ppeak較對照組降低（P＜0.05），兩組氧分壓、HR、MAP 比較，P＞0.05，詳見表2。研究組胸管置管時間（4.62 ± 1.91）d、ICU 留觀時間（0.89 ± 0.33）d；對照組胸管置管時間（5.64 ± 1.85）d、ICU 留觀時間（1.85± 0.81）d，兩組比較，P＜0.05，研究組、對照組總住院時間分別為，研究組、對照組總住院時間分別為（6.41±2.43）d，（7.42±2.82）d，兩組比較，P＞0.05。

2.3 兩組不良反應比較 研究組急性肺損傷4 例、氣胸5 例、皮下氣腫6 例、肺炎、心肌缺血、譫妄各1例，不良反應發(fā)生率為52.94%；對照組急性肺損傷7 例、氣胸 4 例、皮下氣腫 7 例、肺炎 1 例、心肌缺血 3例、譫妄2 例，不良反應發(fā)生率為77.42%。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

右美托咪定為臨床常用的輔助麻醉藥物，是一種有效的α2選擇性腎上腺素受體激動劑。右美托咪啶可在不影響呼吸系統(tǒng)的情況發(fā)揮下鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗交感、抗焦慮和器官保護等作用。本研究發(fā)現(xiàn)，在行肺葉切除術中使用單肺通氣技術的老年患者麻醉管理過程中，使用右美托咪定經(jīng)氣道內(nèi)給藥與經(jīng)靜脈給藥相比，可以降低Ppeak，改善術后炎癥因子水平，減少胸管留置時間和ICU停留時間。

表2 兩組不同時點生命體征（xˉ±s）

由于單肺通氣技術能保證良好的雙肺分隔，是目前進行肺葉切除最常用的技術，但是單肺通氣導致的低氧血癥也是麻醉中的難點［7］。為了緩解低氧血癥，通常會采用高潮氣量通氣、高氣道壓、高濃度氧的策略，然而，這樣的通氣策略容易引起氧化應激及炎癥反應，從而導致急性肺損傷［7，12］。單肺通氣會使得患者的肺內(nèi)通氣/血流比例發(fā)生失調(diào)，同時造成缺血再灌注損傷，使得患者的 NF-κB 被激活，NF-κB 的下游炎癥因子TNF-α 和IL-6 進一步的釋放，導致患者發(fā)生肺組織炎癥反應，嚴重者會誘發(fā)ALI和MODS［13-14］。因而，改善術中通氣肺部的順應性和減少炎癥反應可能是減少術后急性肺損傷的有效策略［15］。

有研究［16］表明，右美托咪定具有很好的抗炎作用。GAO 等［17］研究表明，預輸注 1 μg/kg 的右美托咪啶可以促進血紅素氧合酶-1 的表達，有效地減少氧化應激以及炎癥反應。右美托咪啶還可以通過抑制NF-κB 信號通路從而抑制肺組織的炎癥反應達到肺保護作用［18］。一項對單肺通氣技術中使用右美托咪定的臨床研究的薈萃分析中，納入了右美托咪定組870例患者和對照組844例患者，發(fā)現(xiàn)右美托咪定術中給藥可以降低圍術期IL-6、TNF-α 和其他炎癥因子，且氧合指數(shù)顯著升高［19］。

本研究發(fā)現(xiàn)，相較于靜脈給藥，經(jīng)氣道內(nèi)給藥可以進一步發(fā)揮右美托咪定的抗炎作用，抑制術后的炎癥反應，并縮短了胸管留置和ICU 留觀的時間。右美托咪定血管外給藥可以避免靜脈注射后的高峰血漿水平。余高鋒等［10］研究表明，氣道內(nèi)注射和靜脈泵注右美托咪定對氣道插管全身麻醉患兒蘇醒期氣道拔管時的血壓和心率有良好的穩(wěn)定效果，并能有效抑制氣道因機械刺激引起的嗆咳反應。有研究提示，在進行婦科全身麻醉過程中，使用氣道內(nèi)給藥右美托咪定可以改善術中血流動力學以及氣道內(nèi)反應，從而促進圍術期康復［11］。我們發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)給藥組的氣道峰壓更低，可能與局部給藥帶來更充分的氣道作用相關。由于氣道內(nèi)給藥，右美托咪定在肺內(nèi)被廣泛、均勻的吸收［20］，可能進一步增強其局部抗炎作用，減少了單肺通氣時高潮氣量、高氣道壓、高氧濃度導致的肺部氧應激及炎癥反應作用。

綜上，與靜脈注射相比，經(jīng)氣道使用右美托咪定可以減少行單肺通氣肺葉切除術的老年肺癌患者氣道反應，降低氣道峰壓且減輕術后的炎癥反應，從而減少了術后的胸管留置及ICU 觀察時間，具有較好的臨床作用。本研究是一項探索性前瞻性隨機對照臨床研究，但是由于樣本量小且為單中心使用，研究結論還需進一步的大規(guī)模隨機對照臨床研究證實。