計算法和梯度法測量AC/A在不同眼位中的應用比較

唐 敏，楊士睿，徐寶增，李文華，雷玉琳

0引言

雙眼為了能夠清晰持久的注視目標，需要眼睛調節和集合的聯動效應來發揮作用。調節性集合與調節的比值(accommodation convergence to accommodation ratio, AC/A)能夠用來表示這兩者之間的關系。Morgan等報告AC/A的正常范圍是3～5[1]，是目前公認的用于診斷視功能異常的標準范圍。隨著臨床檢測方法不斷完善，許多研究發現，同一測試者由于使用檢查方法的不同，測得的數值存在統計學差異[2-4]。因此在臨床檢查過程中，不能僅靠單一的方法做出判斷。目前關于AC/A值的研究還比較少，本研究通過最常用的臨床方法：梯度法和計算法，回顧分析這兩種方法測得的AC/A在不同眼位中的差異，希望能夠為眼視光人員在臨床工作中提供更加準確的選擇。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。收集2020-12/2021-10于我院就診的近視患者127例。納入標準：年齡18～25歲；屈光參差<1D。排除眼部有其他器質性病變、顯性斜視和弱視的患者。患者均簽署知情同意書，本研究通過濟南明水眼科醫院醫學倫理委員會審查。

1.2方法

1.2.1一般檢查檢查眼前節、眼底、眼球運動，主客觀驗光檢查。

1.2.2視功能檢查使用綜合驗光儀，在被檢者屈光不正完全矯正的基礎上進行檢查：(1)Worth四點，利用綜合驗光儀上的紅綠分視法；(2)立體視檢查，隨機點立體視銳度檢查；(3)隱斜眼位，Von Graefe法測量聯合遮蓋-去遮蓋，遮蓋時間3～5s，測量近距40cm和遠距5m處的水平隱斜量；(4)計算法AC/A，公式=PD+(Δ近距-Δ遠距)/D,PD代表瞳距(電腦驗光儀測量),單位cm;D代表看近40cm時需要的調節量2.5D,外隱斜用”-”表示,內隱斜用”+”表示。梯度法AC/A，在近距40cm處測得隱斜眼位Δ1,+1.00D鏡片放松調節測得隱斜眼位Δ2,比較兩者隱斜的變化量，公式=(Δ2-Δ1)/1，得到梯度法AC/A；(5)正負相對調節，球鏡法；(6)調節反應BCC，用融合交叉柱鏡測量；(7)集合近點NPC，移近法；(8)單眼調節幅度AMP，移近法。

1.2.3診斷標準根據近距隱斜分組：參考《雙眼視覺學》[5]，正視組隱斜度范圍-6△～+1△(BI表示為“-”，BO表示為“+”)，<-6△為外隱斜組，>+1△為內隱斜組。

2結果

2.1人群基本特征納入近視患者127例。其中男73例，女54例，年齡20.58±2.28歲，等效球鏡度-5.09±1.86D，視力(LogMAR)0.00±0.01。遠距5m的隱斜度為0.00△(-1.00△,1.00△)，近距40cm的隱斜度為-4.00△(-8.00△,-2.00△)。PD為6.30±0.30cm。計算法AC/A為4.61±1.59,梯度法AC/A為3.34±1.01，兩者比較差異有統計學意義(P<0.01)，計算法AC/A的值大于梯度法AC/A。

2.2計算法和梯度法AC/A兩種方法在相同眼位中的比較內隱斜組38例，正視組48例，外隱斜組41例。對相同眼位組中的兩種檢查方法比較發現，外隱斜組的計算法和梯度法AC/A比較差異無統計學意義(t=0.51，P=0.61)；內隱斜組和正視組兩種方法比較，差異均有統計學意義(t=10.55，P<0.01；t=9.87，P<0.01)，計算法均大于梯度法AC/A，見表1。

2.3同一種方法測得的AC/A在不同眼位中的比較計算法AC/A在不同眼位組中差異有統計學意義(F=111.41,P<0.01)，內隱斜組AC/A值最高且高于標準范圍，外隱斜組最低。梯度法AC/A在不同眼位組中差異有統計學意義(F=12.08,P<0.01)，內隱斜組AC/A值最高，但在標準范圍內，外隱斜組最低，見表1，圖1。

表1 計算法與梯度法在不同眼位中測量AC/A的比較

圖1 不同眼位計算法AC/A和梯度法AC/A的比較。

2.4各隱斜組遠距和近距及近遠距隱斜差與瞳距PD的比較近、遠距隱斜度各眼位組比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。近遠距隱斜差在各眼位組中差異有統計學意義(F=41.56,P<0.01),外隱斜組隱斜差最大，內隱斜組隱斜差最小。瞳距、等效球鏡度在各眼位組中差異均無統計學意義(P=0.55、0.14)，見表2。

表2 不同眼位組中近遠距隱斜度比較

3討論

人眼為了能夠清晰持久地看清物體，需要調節和集合的協調作用來維持雙眼單視。瞳孔縮小、調節和集合的視近三聯動反映了調節和集合的關系，在看近時眼睛動用調節看清目標，集合使清晰的物像成像在視網膜對應點上。AC/A指每單位調節引起的調節性集合和調節的比值，是目前最常用的反映兩者關系的數值，常用于斜視病因和類型的確定、雙眼視功能異常的分析和近視發生發展的預測等[6-9]。

AC/A的測量方法包括刺激性和反應性，因景深和焦深的存在，調節反應量常小于調節刺激量，但受檢查儀器的限制，臨床工作中通常只檢查刺激性AC/A。計算法和梯度法是兩種最常用的刺激性AC/A的檢查方法。計算法AC/A又叫隱斜法，運用遠距注視到近距注視的隱斜變化量來表示，只需要遠近距隱斜眼位和瞳距即可。梯度法AC/A通過附加正鏡片或負鏡片改變調節刺激引起調節性集合的改變而測得的。Jackson等[10]的研究發現無論是通過刺激還是放松調節的方法測得的梯度法AC/A都比計算法AC/A的值低。崔鵬云等[11]對57名大學生采用隱斜法和40cm梯度法+1.00D測量AC/A的均值分別是6.12、3.38，其中梯度法+1.00D與本研究梯度法+1.00D獲得的平均值3.34結果相似，而本研究得到的計算法AC/A均值為4.61，更接近標準值。我們推測這可能是由于Von Graefe法聯合遮蓋去遮蓋測量隱斜度時，遮蓋時間不一致導致的，本研究遮蓋時間約3～5s，相較于其他研究的1～2s，遮蓋時間更長，能夠充分打破雙眼企圖融像機制，隱斜度趨向外偏，因此AC/A值較其他研究偏低[12-13]。集合包括張力性集合、調節性集合、近感知性集合和融像性集合，棱鏡分離聯合遮蓋打破了融像性集合的參與，視標由5m處移至近距40cm處誘發近感知性集合參與[14-15]。梯度法在檢查過程中距離不發生改變，近感知性集合不變。因此，計算法AC/A普遍大于梯度法AC/A可能是因為近感知性的集合參與導致的。

本研究發現計算法AC/A隨著隱斜度向外偏斜的增加呈現降低趨勢，內隱斜組的計算法AC/A值最大，外隱斜組計算法AC/A值最小，雖然梯度法AC/A也隨向外偏斜的隱斜度增大而降低，但各組之間的變化較計算法波動小。而且通過對不同眼位組中計算法和梯度法AC/A的比較發現，內隱斜和正視組中的計算法AC/A要大于梯度法AC/A。因為計算法AC/A是由近遠距隱斜、集合需求和瞳距共同決定的，集合需求相同，不同眼位組瞳距無統計學差異，近遠距隱斜差在內隱斜中正值更大負值更小可能是造成計算法AC/A偏高的原因，在外隱斜中負值更大正值更小，AC/A偏低。von Noorden等[16]在24例近遠距隱斜差大于10△的內斜視患者研究中發現，計算法AC/A偏高，而梯度法正常。Havertape等[17]認為近距斜視度大于遠距可能是因為在內斜患者中近距張力性集合增加導致的。Wright發現散開過度型的間歇性外斜視近遠斜視度差別的原因可能是高AC/A或者近感知性集合增加導致[18]。但上述研究均未涉及對不同眼位近遠斜視差的比較，我們推測不同眼位中的近遠隱斜差異除調節性集合影響外，可能是由于近距張力性集合改變或者近感知性集合不同引起的。本研究中內隱斜組的梯度法AC/A的值沒有明顯偏高，因此對于近距表現為內隱斜的患者來說，高的計算法AC/A值可能會使他們被錯誤地診斷為集合過度[19]。對于近距梯度法AC/A來說，由于注視視標的距離不發生改變，近感知性集合和張力性集合不發生改變，只有調節性集合發生變化，且附加正鏡使調節放松，調節滯后量減少，調節反應更加準確[20]。

總之，梯度法AC/A與計算法AC/A相比更加準確，尤其是對內隱斜和正視的患者來說，在臨床檢查過程中更推薦使用梯度法測量AC/A。本研究的局限性：僅比較了兩種常用的方法，在未來的研究可以涉及更多臨床方法，如同視機法、遠距梯度法及附加不同鏡片梯度法與計算法AC/A的比較，來探究各方法在不同眼位中的差異。