優勢眼在青少年近視進展中的分析

李靜姣，姜 紅，張 蘇，楊承偉，朱 婷

0引言

優勢眼的概念最早在1593年由Porta提出[1]，是指雙眼中選擇性注視視線方向的眼睛，又稱為主導眼、利眼、主眼[2]。優勢眼大致可區分為右優勢眼，記為右型(R type)；和左優勢眼，記為左型(L type),也有少數難于明確者。有研究表明多數人有優勢眼，不論雙眼視力相同或不同，優勢眼也不一定是視力更好的眼[3]。優勢眼的確定在配鏡、弱視治療、斜視矯正手術、屈光手術以及白內障手術都有廣泛的應用和深遠的影響。國內外研究表明優勢眼與近視存在一定相關性，多數研究旨在探索近視性屈光程度或近視屈光參差程度與優勢眼的聯系，而本文則對青少年近視患者進行前瞻性研究，通過觀察近視進展過程中優勢眼與非優勢眼近視程度及增長速度的差別，分析優勢眼在近視進展中的特點，進一步探索近視進展的成因。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取2020-02/05期間我院就診的近視青少年患者符合以下條件者進行隨訪研究：(1)年齡7～18歲；(2)初檢排除眼部器質性病變及全身疾病，無眼球運動受限及顯性斜視；(3)最佳矯正視力≥1.0；(4)均配戴單焦框架眼鏡矯正。入選對象在我院初次就診及12mo進行睫狀肌麻痹后綜合驗光，在12mo的隨訪過程中，有部分患者失訪，有部分患者換成其他矯正方式(如角膜塑形鏡或周邊離焦框架眼鏡)，故最終納入235例，其中男97例(41.3%)，女138例(58.7%)。初檢時年齡7～17(平均11.87±4.41)歲。入選對象兩次隨訪的散光度數以等效球鏡度計入近視屈光度，且雙眼屈光度差值<2.00D。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，并通過我院倫理委員會批準。每位入選患者及其監護人均被告知研究目的、流程及定期通知隨訪時間，并簽署知情協議書。

1.2方法

1.2.1眼科檢查采用角膜映光法和遮蓋-去遮蓋法檢查眼位，并檢查有無眼球運動異常，用裂隙燈顯微鏡及眼底鏡檢查外眼、眼前節及眼底。

1.2.2近視屈光度檢測兩次檢測均采用睫狀肌麻痹下綜合驗光，采用復方托吡卡胺滴眼液滴眼，10min 1次，連續滴4次，再休息15min后進行綜合驗光。

1.2.3優勢眼檢測采取卡洞法。首先在綜合驗光儀上行規范的主覺驗光，在近視性屈光不正完全矯正的基礎上進行卡洞法檢測。方法：用中心帶有直徑約3cm大小的圓孔的A4紙予患者雙手持住并在眼前伸直雙臂，囑其雙眼通過小孔注視5m遠處直徑約3cm的目標，然后令其閉右眼，如仍能看到該點，則記為左優勢眼，否則為右優勢眼。反復檢測3次確定優勢眼的眼別均為同一眼。本研究的對象初次就診與12mo后就診測得優勢眼均為同一眼。

1.2.4資料分組在分析不同問題時分組方式不同：(1)在比較優勢眼與非優勢眼近視差異時，分為優勢眼組與非優勢眼組；(2)在比較左右眼分別為優勢眼近視差異時，分為右眼為優勢眼組與左眼為優勢眼組；(3)在比較優勢眼的性別分布時，分為右眼組與左眼組。

2結果

2.1一般資料入選的235例研究對象中以右眼為優勢眼者159例(67.7%)，以左眼為優勢眼者76例(32.3%)。所有患者初次驗光：右眼平均等效球鏡度數為-2.75±1.59D，左眼平均等效球鏡度數為-2.72±1.62D；12mo驗光：右眼平均等效球鏡度數為-3.58±1.81D，左眼平均等效球鏡度數為-3.52±1.89D。

2.2優勢眼的男女分布以右眼為優勢眼者中男66例(41.5%)，女93例(58.5%)；以左眼為優勢眼者中男31例(40.8%)，女45例(59.2%)。左優勢眼與右優勢眼的性別比較，差異無統計學意義(χ2=0.011，P=0.916)。

2.3優勢眼與非優勢眼近視程度及近視進展程度的比較優勢眼與非優勢眼兩次檢測近視等效球鏡度數的差異均無統計學意義(P>0.05)。優勢眼與非優勢眼近視增長程度比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 優勢眼與非優勢眼的近視程度及近視進展程度的差異

2.4優勢眼與非優勢眼在不同眼別時近視增長及雙眼近視增長差別的比較右眼及左眼分別為優勢眼和非優勢眼時，近視增長度及兩眼間近視增長差值比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 優勢眼與非優勢眼在不同眼別時近視增長及雙眼近視增長差別的比較

2.5優勢眼近視增長程度與雙眼近視增長度數差異的相關性對于所有研究對象，優勢眼近視增長程度與雙眼近視增長度數差異具有相關性(r=0.275，P<0.01)。

3討論

優勢眼又稱為主導眼，其本質上是視覺優勢半球的體現，其優勢不僅體現在視覺信號輸出的優勢，也體現在皮層對優勢眼信號的優先選擇[4]。人類較常見的一側性優勢功能特征，比如利手、利足、起步類型及交叉臂等，與優勢眼一樣，具有一定的神經解剖學基礎[5]。有動物實驗表明，優勢眼形成存在內在的分子機制，也存在雙眼相互競爭機制[6]。國內外有研究根據優勢眼的檢查方法原理不同將優勢眼分為3類，分別為注視性優勢眼、運動性優勢眼和知覺性優勢眼。其中注視性優勢眼多指人們在注視物體時優先選擇的一眼，主要與視覺方向及定位有關，其在臨床中應用最為廣泛，如果未加特殊說明，優勢眼大多指的是注視性優勢眼；運動性優勢眼是在雙眼注視視差不斷增大的過程中，始終維持注視的一眼，其檢查過程較注視性優勢眼更為客觀，缺點是更容易出現無法判斷優勢眼的情況；知覺性優勢眼一般定義為在雙眼視覺競爭中占優勢的一眼，其優勢為可定量分析雙眼之間的知覺優勢差異，但對檢查者及檢查程序要求較高，操作耗時，目前多局限于雙眼視覺的實驗室研究[7]。故本研究采取的是注視性優勢眼。而關于優勢眼的檢測，臨床上常用的方法有手指法、卡洞法和Words四點法，均為定性檢查，其中Words四點法需要專門的儀器，且有研究表明，三種主導眼檢查法，手指法與卡洞法一致性好，符合率高(96.35%)；Worth四點法與手指法、卡洞法一致性差，符合率低(58.6%、55.6%)[8-9]，故本研究采用卡洞法檢測優勢眼。

目前，青少年近視已成為我國嚴重的公共衛生問題，且呈高發病率、低齡化的特點，被認為是遺傳和環境因素共同作用的一類疾病[10]。在近視發病率既往的研究結果顯示，2010年全球近視患病率為28.3%，這一數字將從2020年的34.0%增加到2030年的39.9%，預計2050年將達到49.8%[11]。因此，對近視成因及其進展的影響因素研究包括遺傳、近距離工作距離與時間、戶外活動時間以及睡眠飲食等成為當下熱門，在眾多研究中，近距離用眼距離、時間和強度被認為是近視環境因素中的關鍵因素[10]。相關研究提示，在同一個個體近距離用眼時，其優勢眼總是較非優勢眼在更多的時候表現為視線更短更精確，離焦更少，用眼的強度更大[12]，那么我們推測青少年近視者優勢眼的近視等效球鏡度數是否比非優勢眼更高？或者在近視進展過程中，優勢眼增長更快？優勢眼增長度數是否與雙眼屈光參差程度相關？

關于近視與優勢眼之間的關系，國內外均有相關研究，但并無一致結論，且大多數為近視穩定人群的橫斷面研究。比如，元力等[5]對1503例17～49歲雙眼近視患者進行優勢眼與近視和散光程度的相關分析發現，近視人群雙眼中較低近視程度眼更多表現為優勢眼，這種相關性隨著雙眼間近視度數和散光度數差異的加大而增強。這與Linke等[13]研究結果相似，其研究團隊對10264例近視人群進行分析發現非優勢眼近視程度更高。與上述研究不同的是，在對近視屈光參差者的優勢眼與非優勢眼比較分析中，王海英等[14]與Cheng等[15]結果一致，即近視性屈光參差患者的優勢眼比非優勢眼近視程度深，眼軸長。本研究則是對235例處于近視進展期的青少年進行的前瞻性研究，結果發現在初次驗光和12mo后復查驗光的近視等效球鏡度數中優勢眼和非優勢眼無明顯差異，這說明近視的青少年優勢眼眼別與近視性屈光程度無相關性，這與何青等[16]的研究結果相似,且Yang等[17]對一組近視兒童跟蹤研究了2a也發現注視性優勢眼與近視的發展無明顯相關。本研究還進一步發現，優勢眼與非優勢眼近視進展程度也無明顯差異，這說明優勢眼雖然在視遠時屬于主動注視的眼，而非優勢眼處于被動的狀態，但在配鏡時使雙眼平衡遠視力矯正至1.0以上，也就是說雙眼清晰度一致，即使在近距離工作時，優勢眼可能為主動調節而非優勢眼為從動調節，這也并未對兩眼近視增長程度產生影響[15]。

遺傳與環境因素被大多數學者認為是近視的成因，那么，優勢眼的選擇和維持也可以認為是遺傳和環境因素影響的，且在不同人種以及民族中有著不同的分布特征，但右眼為優勢眼占有主導地位。本研究也發現在近視青少年人群中，右眼優勢眼比左眼優勢眼分布率更高，占67.7%，而左眼優勢眼占32.3%，這與許多的研究結果一致[5,12,18]。本研究也發現青少年近視優勢眼的性別分布無明顯的差異，以右眼為優勢眼者中男占41.5%，女占58.5%，以左眼為優勢眼者中男占40.8%，女占59.2%，這與元力等[5]研究結果相似，其研究對象為近視穩定的成人，這說明處于近視進展期的青少年與近視穩定的成人性別間優勢眼分布無差異。關于青少年近視患者的優勢眼不同眼別分布下近視進展的差異國內外鮮有報道，本研究發現優勢眼與非優勢眼在不同眼別時近視增長值及雙眼近視增長差值并無明顯差別，這說明無論優勢眼是在右眼還是左眼都不影響近視進展的程度。但對于所有研究對象，優勢眼近視增長程度與雙眼近視增長度數差值呈正相關，說明優勢眼近視若增長過快，可能會導致兩眼的參差度增大，這一發現也能進一步解釋近視屈光參差者中優勢眼比非優勢眼近視程度深。

本研究與以往大部分研究不同的在于其前瞻性，不僅動態觀察優勢眼近視進展的特點，還對優勢眼別進行前后驗證。但本研究也存在不足，首先樣本量不多觀察，時間僅為1a，其次本研究的對象均用全矯單焦的框架眼鏡矯正近視，考慮到屈光參差者中近視度數更高者所受眼鏡放大率的影響，可能會影響到優勢眼別的判定。因此，在未來的研究中在進一步擴大樣本量的同時延長觀察時間，并對屈光參差者中雙眼等效球鏡差值大于2.00D的患者單獨歸入一組再進行分析，爭取得出更加準確客觀的結果。

綜上所述，優勢眼在青少年近視進展中與非優勢眼的部分參數上的差異無統計學意義，但其近視程度加深可導致雙眼間參差程度的增加,故而在對其近視進行矯正和控制的方案制定時，應將優勢眼考慮在內，避免雙眼參差程度的加深。對于存在屈光參差以及屈光參差程度不同的青少年近視者的近視進展中優勢眼的差異性表現，還有采取不同近視防控方案的青少年近視者優勢眼的表現等問題，還需要進一步的研究。