永存左上腔靜脈PICC置管心電圖定位特點*

李江花 朱玉欣 韓素雅 李玉霞 齊增平 申 娟

1 河北省退役軍人總醫院，河北省邢臺市 054000； 2 石家莊市人民醫院

近年來，經外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally Inserted Central Venous Catheters，PICC)逐漸在我國臨床廣泛應用，其操作安全、留置時間長、可以輸注任何藥物，由護士獨立完成。有文獻報道導管尖端位置異常易導致堵管、輸液不暢、靜脈炎、心律失常甚至胸腔積液等并發癥[1]，嚴重影響了PICC的正常使用，為確保導管尖端處于理想位置，即上腔靜脈下1/3及上腔靜脈(Superior vena cava,SVC)與右心房交界處(Cava atrium junction，CAJ)為理想位置[2]。心電圖定位目前在臨床已逐漸使用，在床旁置管時即可完成定位，操作簡單、安全、實時、準確、經濟，出現特征P波是心電圖定位的核心指標，特征性P波是在導管尖端進入上腔靜脈時出現[3]。如果患者有永存左上腔靜脈(Persistent left superior vena cava,PLSVC)，心電圖定位出現的特征性P波與正常SVC出現的特征性P波波形有很大的差別。我院于2020年8月4日為1例PLSVC腫瘤臥床患者進行了PICC置管術，使用心電圖定位，根據心電圖定位特點，初步判斷為永存左上腔靜脈，后經胸部正位片定位，以及胸部CT橫斷位掃描驗證為永存左上腔靜脈，現報道如下。

1 臨床資料

患者男，85歲，前列腺癌晚期，自理能力0分，臥床，為進行完全胃腸外營養支持治療，遵醫囑于2020年8月4日經左上臂貴要靜脈行PICC置管術，置管前采集體表心電圖，為竇性心律；使用超聲評估左上臂貴要靜脈，選擇靜脈穿刺部位，體外測量導管預置入長度，測量長度為43cm；在超引導下行改良塞丁格MST穿刺技術，穿刺及送管順利；使用床旁心電圖定位，以肢體導聯Ⅱ導聯的心電圖P波為主要定位波型，當導管送至36cm時，P波開始變化，P波起始部出現負向波，同時P波增高，送管至43cm時P波起始部負向加深，繼續向體內送管至44cm時，P波起始部負向繼續加深，45cm時P波負向仍繼續加深，P波波幅逐漸下降，至46cm時，P波完全負向(見圖1)，同正常的特征性P波特點不同，經多次撤管再送入進行調整，心電圖變化仍為此波型，留置46cm立即行床旁胸部正位片定位，發現患者可疑永存左上腔靜脈(見圖2)，導管尖端向患者左側打彎，向外撤出2cm至紅色線水平，使導管處于下垂狀態；于8月6日行胸部CT橫斷位掃描(見圖3)確診為永存左上腔靜脈，導管位置合適，目前PICC使用正常，靜脈治療順利進行。

圖1 體表心電圖與定位心電圖(43cm、44cm、45cm、46cm)

圖2 胸部正位片

2 討論

2.1 永存左上腔靜脈的起源 國內外有文獻報道[4-5]在PICC置管時發現永存左上腔靜脈案例的發生率為0.24%。絕大部分人只有一根位于心臟右側的上腔靜脈，在正常胚胎發育早期，其實有兩根上腔靜脈，隨著胎兒發育，左上腔血管逐漸閉鎖退化形成韌帶，血流終止，僅留右側的上腔靜脈來接收相應回流的靜脈血。如果左上腔靜脈未閉鎖，就會形成永存左上腔靜脈，其起行于左心房和左肺靜脈之間，大部分沿左心房后部，靜脈血通過冠狀靜脈竇口進入右心房。

永存左上腔靜脈有五種類型[6]：Ⅰ型約占90%，不伴其他心血管畸形，對患者正常生活無影響，本病例為此Ⅰ型，患者已85歲，在此次置管時才發現為永存左上腔靜脈，此前在右側上臂貴要靜脈PICC置管，心電圖定位及胸部正位片定位位置正常，為雙上腔靜脈患者，且左上腔靜脈管腔大小可容納PICC，無占位效應[11-12]；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型僅占10%，因均存在右向左分流，靜脈血進入動脈體循環，導致患者缺氧，影響患者日常活動，不能在此左上腔靜脈置管，若確認應及時拔除，在右側重新置管；獨立型約占0.1%，即右上腔靜脈缺如[13]，若胸部CT確認左上腔靜脈管腔足夠大，導管無占位效應，PICC可使用。

圖3 胸部CT橫斷位肺窗

2.2 永存左上腔靜脈心電圖定位探討 正常上腔靜脈心電圖定位特點：觀察肢體導聯Ⅱ導心電圖P波變化特點，當導管尖端進入上腔靜脈中部，P波開始逐漸增高，到達上腔靜脈下1/3時，P波高尖，甚至會超過QRS波波幅，當導管繼續到達CAJ處時P波波幅最高，進入右心房時，增高的P波起始部會出現負向波，繼續向右心房內走行，負向波越深，P波波幅開始下降，通常會在剛剛出現負向波時將導管向外撤，負向波消失，此時的P波波幅最高，理念上認為導管尖端到達CAJ最理想位置[1]。

本例左上腔靜脈心電較定位特點：仍以肢體導聯Ⅱ導心電圖P波變化為觀察指標，當導管尖端進入左上腔靜脈時，P波增高且同時伴有P波起始部負向波出現，繼續向左上腔靜脈送入導管，P波經歷由增高到降低，P波起始部的負向波逐漸加深，最終P波完全變為負向波，如圖3中導管送至46cm時，P波正向幾乎消失，負向為P波主波方向。P波負向與導管尖端位置處于竇房結除極方向相反有關，越向下，與竇房結除方向越遠，導致導管尖端進入左上腔靜脈P波便開始出現負向，越向下，P波負各越深，當P波完全變為負向時，導管位于左上腔靜脈垂直部位下部，此位置是否合適，需經影像診斷來判斷。

2.3 胸部正位片對左上腔靜脈及導管位置的判斷 本例腫瘤臥床患者在進行PICC置管床旁心電圖定位時，出現與上腔靜脈定位不同的特征性P波，無論如何向外撤導管，P波負向始終沒有消失，左上腔靜脈P波會隨著導管的深入負向逐漸加深，最終P波全部變為負向，因是首次遇到這樣獨特的P波特點，立即行床旁臥位胸部正位片，發現導管未跨過心臟進入右側的上腔靜脈，而是向起先心臟左側向下，初步診斷導管可能進入永存左上腔靜脈。

胸部正位片定位PICC尖端理想位置為胸椎T6～T8,或氣管隆突下4～5cm[14]。從圖2胸部正位片顯影：椎體顯影不清，用氣管隆突作為定位標準，導管尖端位于氣管隆突下4.5cm，按照正常上腔靜脈導管尖端處于CAJ處，導管懸垂狀態，位置合適，但左上腔靜脈中的PICC導管同樣要保證處于懸垂狀態，本例患者PICC尖端2cm輕度打彎狀態，考慮可能與血管形成夾角，易形成血栓，向外撤2cm，即44cm，使導管在血管中處于懸垂狀態，回顧查看44cm心電圖為P波正向略小于負向，此時為最理想位置，因此病例罕見，建議胸部CT橫斷位掃描，再次判斷。

2.4 胸部CT再次診斷并判斷導管有無占位效應 經胸部正位片初步診斷可能為永存左上腔靜脈，并指導導管尖端到合適位置，處于懸垂狀態。為進一步診斷患者是否為永存在上腔靜脈，并判斷導管在靜脈中有無占位效應，置管后第2天(即8月6日)行胸部CT橫斷位掃描(見圖3)確診為永存左上腔靜脈；掃描每層厚度為5mm，導管在氣管隆突下第5層消失，應該位于4～5之間，約4.5層，4.5×5mm=22.5mm，導管尖端位于氣管隆突下2.25cm，與胸部正位片定位2.5cm基本一致；通過導管高密度影可明顯看出，導管外徑與左上腔靜脈內徑比例<45%，追蹤所有切面左上腔靜脈管徑均無占位效應，可以使用，目前患者使用此PICC已近1個月，無并發癥發生。

綜上所述，永存左上腔靜脈發生率很低，但是心電圖定位在永存左上腔靜脈同樣適用，其定位特點與正常右上腔靜脈不同，不是單純的高尖P波，而在進入左上腔靜脈時P波起始部便出現負向波，同時P波正向增高，隨著導管繼續送入，P波負向繼續加深，正向增高后降低，直到完全變為負向波，因永存左上腔病例罕見，臨床經驗不足，仍需要拍攝胸部正位片，甚至胸部CT來對永存左上腔靜脈進行診斷，并對心電圖定位PICC尖端到合理位置進行指導，驗證永存左上腔靜脈心電圖定位P波的特點。因病例罕見，永存左上腔靜脈心電圖定位波型特點還缺乏更科學、規范的描述，有待進一步研究。