床旁肺超聲診斷重癥肺炎患者肺實變的價值分析*

朱振華 段學(xué)嬌 王 剛 張 棟 長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 山西省長治市 046000

重癥肺炎為ICU極為常見疾病，呼吸衰竭為主要臨床表現(xiàn)，干預(yù)不及時常危及生命。重癥肺炎患者常因肺部原發(fā)感染、長時間機(jī)械通氣支持、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，從而導(dǎo)致肺實變[1]。肺泡內(nèi)滲出物的增加，導(dǎo)致肺泡通氣不足，進(jìn)一步導(dǎo)致其塌陷影響換氣功能，機(jī)體表現(xiàn)為嚴(yán)重肺不張，患者出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧。因此，如何早期評估患者肺實變及時干預(yù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵[2]。肺部CT作為評估肺實變的金標(biāo)準(zhǔn)，在臨床工作中價值高，但肺部CT往往需外出檢查，對于重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險明顯增加[3]。近年來，床旁肺超聲在重癥患者中的應(yīng)用明顯受重視，且具有無創(chuàng)、可重復(fù)、操作簡單等優(yōu)勢，不僅可降低外出轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險，還能減少CT、X線的輻射[4]，但其在評估肺實變方面尚有待進(jìn)一步驗證。本研究選取80例重癥肺炎患者作為研究對象，以肺部CT為金標(biāo)準(zhǔn)，探討床旁肺超聲、胸部X線、CPIS診斷肺實變的臨床價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1—12月我科收治的80例重癥肺炎患者作為研究對象，其中男45例，女35例；年齡18～65歲，平均年齡(55.98±3.81)歲；病程1～5d，平均病程(3.98±0.81)d。本研究經(jīng)患者同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法及評估標(biāo)準(zhǔn) (1)肺部CT檢查：選用我院64排CT(Philips)檢查儀及配套的圖像分析工作站，患者仰臥于檢查床，從肺尖部開始至臍上緣進(jìn)行掃描，所得的圖像傳至圖像分析工作站進(jìn)行閱片。陽性標(biāo)準(zhǔn)：可見明顯浸潤影，肺葉、肺段出現(xiàn)增高密度影，且病變周圍清晰，甚至可見葉間裂移位。(2)肺部超聲檢查：選用我院床旁彩超機(jī)(Philips)，選擇對應(yīng)探頭，調(diào)整頻率至5MHz，依次檢查雙側(cè)肺部，一側(cè)肺部為6個區(qū)(分別以胸骨旁線、腋前線、腋后線劃分前、中、后3個區(qū)，并以乳頭水平線分為上下6個區(qū))，雙側(cè)12個區(qū)。陽性標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)任何一項即為陽性，支氣管充氣征、碎片征、肺組織樣征。(3)胸部X線檢查：選用床旁X線掃描儀(Philips)，采用14×17inch大小膠片，置于患者后背部，進(jìn)行肺部掃描。陽性標(biāo)準(zhǔn)：可見浸潤影，肺組織透明度降低，致密均勻的毛玻璃樣改變。(4)CPIS評分：該評分包括體溫、氧合指數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、胸部X線改變、氣道分泌物性狀、氣道分泌物培養(yǎng)結(jié)果，總分0～12分，其中評分≥6分即肺實變陽性。

1.3 觀察指標(biāo) 以肺部CT為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，比較床旁肺超聲、胸部X檢查、CPIS評分診斷肺實變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度，比較三者的診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 肺部CT檢查結(jié)果 80例重癥肺炎患者，經(jīng)肺部CT檢查結(jié)果顯示74例存在實變，占比92.50%(74/80)、6例未見實變，占比7.50%(6/80)。

2.2 床旁肺超聲診斷結(jié)構(gòu) 80例重癥肺炎患者，經(jīng)肺部超聲檢查結(jié)果顯示71例存在實變，占比88.75%(71/80)，9例未見實變，占比11.25%(9/80)。見表1。

表1 床旁肺超聲診斷結(jié)果(n)

2.3 胸部X線診斷結(jié)果 80例重癥肺炎患者，經(jīng)肺部超聲檢查結(jié)果顯示60例存在實變，占比75.00%(60/80)，20例未見實變，占比25.00%(20/80)。見表2。

表2 胸部X線診斷結(jié)果(n)

2.4 CPIS評分診斷結(jié)果 80例重癥肺炎患者，經(jīng)CPIS結(jié)果顯示62例存在實變，占比77.50%(62/80)，18例未見實變，占比22.50%(18/80)。見表3。

表3 CPIS評分診斷結(jié)果(n)

2.5 三種不同方法診斷結(jié)果比較 與肺部CT相比，床旁肺超聲診斷重癥肺炎肺實變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度高于胸部X線、CPIS評分(P<0.05)。見表4。

表4 三種不同方法診斷結(jié)果比較(%)

3 討論

重癥肺炎往往合并呼吸、循環(huán)等臟器功能衰竭，導(dǎo)致需機(jī)械通氣支持、循環(huán)血管活性藥物支持，致殘率、致死率高[5]。而重癥肺炎并肺實變可能會加重病情，延長呼吸、循環(huán)支持時間，嚴(yán)重影響預(yù)后。因此，如何早期有效評估肺實變水平，針對性加強(qiáng)體位引流、改善肺不張，對改善病情意義重大。肺部CT、X線是常用診斷肺實變的檢查方法，但均存在一定局限性。隨著超聲應(yīng)用的推廣，肺部超聲逐漸用于重癥患者病情評估。本研究通過比較床旁肺超聲、胸部X線、CPIS評分對重癥肺炎肺實變的診斷價值，為臨床選擇提供一定參考。

重癥肺炎的病情與肺實變范圍、肺泡塌陷顯著相關(guān)。大面積的肺實變可引起局部肺不張，導(dǎo)致肺通氣、換氣不足，機(jī)體出現(xiàn)缺氧。目前肺部超聲技術(shù)在評估肺泡、肺間質(zhì)病變具有較高的價值，其中肺泡塌陷、實變在超聲下表現(xiàn)為支氣管充氣征、碎片征等，而肺間質(zhì)水腫、滲出則表現(xiàn)為局部B線[6-7]。本研究結(jié)果顯示，80例重癥肺炎患者，經(jīng)肺部超聲檢查結(jié)果顯示71例存在實變，占比88.75%，9例未見實變，占比11.25%，與肺部CT比較，其診斷靈敏度94.59%、特異度83.33%、準(zhǔn)確度93.75%。提示肺部超聲在診斷重癥肺炎肺實變中臨床價值較高。考慮與床旁肺超聲的機(jī)動性高有關(guān)，并且能動態(tài)、可重復(fù)的觀察患者雙側(cè)肺部、不同區(qū)域的病變，在觀察肩胛區(qū)、后背部的肺實變臨床價值高。

胸部X線作為診斷肺實變較為簡便的方法，但其診斷準(zhǔn)確性深受質(zhì)疑[8]。本研究結(jié)果顯示，80例重癥肺炎患者，經(jīng)胸部X線檢查結(jié)果示60例存在實變，占比75.00%，20例未見實變，占比25.00%。與肺部CT比較，其診斷靈敏度77.03%、特異度50.00%、準(zhǔn)確度75.00%。提示胸部X線對肺實變診斷具有一定價值，但低于床旁肺超聲檢查。分析原因：胸部X線檢查只能獲取正位圖線，對于重癥肺炎患者，常為臥位檢查，導(dǎo)致后背部、肩胛區(qū)肺實變敏感性降低；另外，對于胸腔積液、肺下葉實變的分辨率較低，亦可能導(dǎo)致誤診。

本研究發(fā)現(xiàn)，80例重癥肺炎患者，經(jīng)CPIS評分結(jié)果示62例存在實變，占比77.50%，18例未見實變，占比22.50%。與肺部CT比較，其診斷靈敏度81.08%、特異度66.67%、準(zhǔn)確度80.00%，提示CPIS評分對肺實變診斷具有一定價值，但低于床旁肺超聲檢查。分析原因：CPIS評分干擾因素較多，尤其對于炎癥浸潤程度、肺實變判斷時準(zhǔn)確性有待提高。

綜上所述，床旁肺超聲診斷重癥肺炎肺實變的臨床價值較胸部X線、CPIS評分更高，值得臨床推廣。