宮腹腔鏡聯合病灶切除修補術與超聲引導下清宮術在瘢痕妊娠患者輔助治療中的效果比較

楊秋霞 河南省舞鋼市人民醫院婦產科 452500

瘢痕妊娠(Caesarean scar pregnancy，CSP)指妊娠組織著床在前次剖宮產瘢痕處，是一種少見異位妊娠，且近年來，隨剖宮產率增加，CSP發病率呈明顯升高趨勢[1]。CSP可引發感染、大出血、子宮破裂等，嚴重危及患者生命，及時診斷處理是關鍵。宮腹腔鏡聯合病灶切除修補術與超聲引導下清宮術均為治療CSP的常用術式，既往關于二者對比研究多探討近期療效，對患者子宮內膜恢復效果及遠期妊娠效果報道甚少[2]。另多項研究證實，CSP術前行子宮動脈栓塞術(UAE)預處理，起化療殺胚、阻斷子宮動脈血供雙重作用，可有效減少出血，降低子宮切除風險[3-4]。本文選取我院CSP患者84例，探究UAE預處理后，宮腹腔鏡聯合病灶切除修補術與超聲引導下清宮術對子宮內膜恢復效果及遠期妊娠效果的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月—2018年8月我院CSP患者84例，將其分為清宮組41例和腔鏡組43例。清宮組年齡24～37歲，平均年齡(29.84±2.26)歲，孕次2～8次，平均孕次(3.94±0.75)次，1次剖宮產者32例，2次及以上者9例，距前次剖宮產時間9個月～9年，平均距前次剖宮產時間(3.87±1.39)年，停經時間38～79d，平均停經時間(51.83±4.89)d；腔鏡組年齡23～39歲，平均年齡(30.29±2.50)歲，孕次2～8次，平均孕次(4.08±0.82)次，1次剖宮產者33例，2次及以上者10例，距前次剖宮產時間7個月～9年，平均距前次剖宮產時間(4.03±1.51)年，停經時間36～82 d，平均停經時間(52.27±5.28)d。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)均符合CSP診斷標準[5]；(2)有1次及以上剖宮產史，前次剖宮產為子宮下端橫切口；(3)患者及家屬知情同意。排除標準：(1)子宮破裂史；(2)陰道活動性出血征象；(3)孕周>8周；(4)盆腔有既往手術史；(5)生殖道感染。

1.3 方法 兩組均行UAE預處理：選擇性雙側子宮動脈插管造影，分別推注50mg甲氨蝶呤(MTX)，500～ 700μm明膠海綿顆粒栓塞兩側子宮動脈，再次造影確認栓塞成功。

1.3.1 清宮組：行超聲引導下清宮術。術前30min給予米索前列醇0.4mg，納肛軟化宮頸。膀胱截石位，常規消毒鋪巾，膀胱適度充盈，建立適當膨宮壓力，B超監護下，探針明確子宮方向及深度，擴宮至7～12號(宮頸擴張棒)，將宮腔鏡推至宮底部，觀察宮腔情況，用宮腔電切術將子宮前峽部妊娠組織徹底清除，電凝止血。

1.3.2 腔鏡組：行宮腹腔鏡聯合病灶切除修補術。截石位，全麻，建立人工氣腹，置入腹腔鏡，觀察盆腔情況，宮頸注射注入6U垂體后葉素，以探針明確子宮深度與方向，擴張宮頸，置入宮腔鏡，行宮腔鏡下胚物電切術，將病灶盡可能清除，縫合子宮肌層，電凝止血。

1.4 觀察指標 (1)手術情況(術中出血量、手術時間、住院時間、手術成功率)。手術成功：術后B超提示子宮切口無顯著占位，患者血β-HCG降至正常水平。(2)術后恢復情況(月經復常時間、陰道流血時間、血β-HCG轉陰時間)。(3)術后6個月瘢痕形態及殘余肌層。包括瘢痕高度、寬度、長度及殘余肌層厚度，采用宮腔超聲造影檢測；殘余肌層比例=殘余肌層厚度/相鄰肌層厚度×100%。(4)術后6個月瘢痕類型。完整瘢痕：瘢痕肌層無明顯變薄；小瘢痕憩室：殘余肌層比例>50%；大瘢痕憩室：殘余肌層比例≤50%。殘余肌層比例越高，愈合效果越好。(5)不良妊娠事件。包括稽留流產、瘢痕妊娠、子宮破裂、輸卵管異位妊娠、早產。

2 結果

2.1 手術情況 腔鏡組術中出血量低于清宮組，手術時間、住院時間短于清宮組，手術成功率高于清宮組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況對比

2.2 術后恢復情況 腔鏡組月經復常時間、陰道流血時間、血β-HCG轉陰時間短于清宮組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后恢復情況對比

2.3 術后6個月瘢痕形態及殘余肌層 術后6個月腔鏡組瘢痕高度、寬度、長度小于清宮組，殘余肌層厚度、殘余肌層比例大于清宮組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后6個月瘢痕形態及殘余肌層對比

2.4 術后6個月瘢痕類型 術后6個月腔鏡組瘢痕類型優于清宮組(χ2=2.845，P=0.004<0.05)。見表4。

表4 兩組術后6個月瘢痕類型對比[n(%)]

2.5 不良妊娠事件 兩組術后均隨訪2年，腔鏡組失訪2例，總妊娠47例次；清宮組失訪3例，總妊娠43例次。腔鏡組不良妊娠事件發生率低于清宮組(χ2=9.112，P=0.003<0.05)。見表5。

表5 兩組不良妊娠事件對比[例次(%)]

3 討論

CSP是一種嚴重剖宮產遠期并發癥，治療目的在于清除妊娠組織，保留患者生育能力。CSP絨毛與子宮肌層發生植入或粘連，甚至穿透子宮，清宮術時易引起致命性大出血、子宮破裂等，導致嚴重后果。目前，UAE被廣泛推薦作為CSP術前預處理，選擇性栓塞雙側子宮動脈，阻斷血供，使胚胎壞死、機化，降低大出血風險[6]。

近年來，腔鏡技術逐步用于CSP治療中，與常規清宮術相比，宮腔鏡下清宮術優勢在于：直視病灶大小、形態等情況，病灶清除更徹底、更安全，減少出血、穿孔發生，且電凝止血的運用，可減少術中失血[7]。但外生型CSP病灶深入肌層，向膀胱或腹腔侵入，常規經陰道切除較難開展。腹腔鏡可全面評估盆腔臟器結構與形態，與宮腔鏡技術相結合，引導宮腔鏡徹底清除病灶，并有效修補子宮缺損部位，恢復宮腔正常形態[8]。宮腹腔鏡聯合病灶切除修補術治療CSP的近期效果已得到多項研究認可，如馬舒寧等[9]研究顯示，與清宮術相比，宮腹腔鏡聯合治療CSP，失血量更少、手術時間更短、術后恢復更快；趙曉蘭等[10]研究表明，宮腹腔鏡治療CSP，在出血量、出血時間、HCG恢復時間、住院時間等方面均具有優勢。本文結果與之類似，分析認為，宮腹腔鏡聯合病灶切除修補術優勢在于：腹腔鏡監視下，宮腔鏡可對整個宮腔進行觀察，清除病灶組織，降低手術創傷，并觀察是否存在出血征象；腹腔鏡清除外生及壁間病灶組織，修復與重建子宮下段，聯合運用可發揮各自優勢。

瘢痕愈合不良可引發經期后點狀出血，并可對后續妊娠子宮破裂產生影響。李強等[11]研究認為，大瘢痕憩室者子宮破裂風險更高。本文中，腔鏡組術后6個月瘢痕高度、寬度、長度小于清宮組，殘余肌層厚度、殘余肌層比例大于清宮組，瘢痕類型優于清宮組(P<0.05)，提示宮腹腔鏡聯合病灶切除修補術治療可有效促進瘢痕愈合及子宮內膜恢復。其原因在于，宮腹腔鏡聯合可同時修復瘢痕，重建子宮下段，而超聲引導下清宮術無此作用。進一步隨訪觀察遠期妊娠情況發現，腔鏡組不良妊娠事件發生率低于清宮組(P<0.05)，提示宮腹腔鏡聯合病灶切除修補術治療CSP患者，可改善遠期妊娠結局，這與瘢痕愈合效果變化趨勢一致。考慮與宮腹腔鏡聯合手術修復子宮切口，恢復宮腔正常形態有關。

綜上可知，與超聲引導下清宮術相比，宮腹腔鏡聯合病灶切除修補術治療CSP患者，具有手術時間短、失血量少、術后恢復快等優勢，并可有效促進瘢痕愈合、子宮內膜恢復，改善遠期妊娠結局。