非那雄胺對前列腺等離子電切術后復發的影響*

羅衡宇 蒲一宏 張 明 四川省綿陽市中醫醫院 621000

目前而言，經尿道前列腺電切術仍然是前列腺增生外科治療的最主要手段，但不可否認的是由于該術式并未解剖性地切除前列腺，所以術后仍存在復發的可能，不完全統計術后的復發率為4.5%～10%[1-2]。現有研究表明，術后再入院行手術治療者組織殘留或復發者占據絕對的主導地位[3]。因此，如何預防患者復發，降低患者再手術的比例便成為值得討論的問題。非那雄胺作為最經典的5α-還原酶抑制劑，可以達到縮小前列腺體積的目的，但其是否可以延緩患者的復發目前尚待討論。鑒于此，我科于2014年起對接受前列腺電切手術的部分患者在術后給予非那雄胺治療，以觀察其對列腺電切術后復發的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將我科2014年1月—2015年6月擬行前列腺等離子電切術的200例患者按照隨機數表法分為實驗組及對照組，各100例。實驗組完成服藥及隨訪者共53例，手術時平均年齡(68.83±7.39)歲；手術時平均前列腺體積(58.28±15.33)ml。對照組完成者共61例，手術時平均年齡(67.35±7.93)歲；手術時平均前列腺體積(56.81±16.92)ml。兩組上述資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均由同一主刀醫師行經尿道前列腺等離子電切術。實驗組患者于術后開始進食起即給予非那雄胺片(廠家：南京圣和藥業股份有限公司，批號：201310092至201502082)5mg口服，1次/d，連續服藥12個月。對照組患者不給予非那雄胺等5α-還原酶抑制劑。術后均每年進行隨訪，共隨訪5年。

1.3 觀察指標 兩組患者均于出院前行IPSS評分、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(PVR)檢查，并于術后每前年隨訪1次，進行IPSS評分，復查Qmax、PVR。因考慮到手術對于前列腺體積估測的影響，故僅在第5年行經直腸前列腺彩超估算前列腺體積進行對比，共計隨訪5年。

2 結果

2.1 兩組患者術后IPSS評分、Qmax、PVR及前列腺體積對比 術后隨訪中，第1～3年兩組IPSS評分、Qmax、PVR等指標均無統計學差異(P>0.05)，且無患者因復發再次入院。第4年，實驗組IPSS評分明顯低于對照組，而Qmax則較對照組更高，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。第5年，實驗組IPSS仍明顯低于對照組，且Qmax亦高于對照組，PVR明顯低于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，通過經直腸彩超估測患者前列腺體積可見，實驗組前列腺體積明顯小于對照組(P<0.01)。第5年存在患者因血尿、排尿困難再次入院手術治療，各觀察指標為手術前檢查結果。詳見表1。

表1 兩組患者術后IPSS評分、Qmax、PVR及前列腺體積對比

2.2 兩組患者再入院與再手術情況對比 隨訪期間，對照組中2例在第4年因血尿再次入院就診，經膀胱鏡等檢查診斷為前列腺增生伴包膜出血，膀胱鏡下可見增生以尖部明顯(圖1)。給予對癥處理后癥狀緩解，未行手術治療，2例患者均繼續納入后續隨訪。實驗組在第4年無復發患者。第5年中實驗組因排尿困難診斷為前列腺增生復發再次入院行手術治療1例，增生以尖部為主。對照組新增因血尿入院治療，行膀胱鏡等檢查診斷為前列腺增生伴包膜出血3例，其中2例行因整體增生且見前列腺包膜大量增生血管而行手術治療；因排尿困難診斷為前列腺增生復發2例，均再次手術，增生以尖部為主。實驗組1例因復發再次入院，復發率為1.9%，對照組7例因復發再次入院，復發率為11.5%，兩者差異存在統計學意義(P<0.05)。其中實驗組無再次手術者，對照組再次手術者3例，再手術率為6.6%，兩者比較無統計學差異(P>0.05)。

a b

3 討論

前列腺增生是老年男性的常見病，目前而言，前列腺電切仍占據著前列腺增生外科治療的主導地位。但隨著人口壽命的不斷延長，原本由于壽命原因沒有表現出來的潛在復發患者也因此出現臨床復發癥狀，從而導致了電切后復發的發病比例也不斷增加，影響也逐漸增大。國外報道術后5年復發率在10%左右，并且以每年2%左右比例增加[2]，這與本研究對照組復發率11.6%相符合。目前對前列腺術后復發的部分原因已有一定的共識，這些主要集中在以下幾點：(1)腺體組織的殘留；(2)術者技術熟練程度不足；(3)患者發病和接受手術的年齡偏小；(4)術中出現包膜穿孔等并發癥而提前中止手術；(5)術中僅通暢尿道行姑息切除部分腺體。而其中又以術者技術熟練程度不足以及姑息切除被認為是主要原因[3]。從本研究結果來看，術后復發患者的復發部位以前列腺尖部為主，而以前列腺底部復發為主的患者相對較少。之所以會造成這種情況，主要考慮有兩方面原因：(1)術者在手術過程中為了避免損傷尿道外括約肌，對前列腺尖部腺體組織切除不足，這也從側面說明了術者技術熟練程度對復發的影響；(2)由于前列腺尖部空間相對于底部空間更為狹小，復發后更容易造成腺體突向尿道而引起尿道狹窄。除了一定的共識以外，尚有觀點認為，前列腺組織本身的病理學特性也是引起復發的因素之一。有研究表明，前列腺腺體組織中微血管密度(MVD)、血管內皮生長因子(VEGF)、雄激素受體(AR)的表達不同會影響術后復發，其中復發患者前列腺組織中MVD、VEGF及AR的表達較未復發患者為高[4]。MVD及VEGF主要參與組織間的成血管作用，較高的MVD和VEGF所帶來更強的成血管作用可以促使前列腺腺體組織獲得更多的血供和血管修復能力并促進腺體的生長和加速前列腺增生的進展。前列腺是雄激素依賴性器宮，雄激素需要通過同AR接合才能夠產生生物學效應，因此，更高的AR水平能夠更好地維持前列腺腺體組織對雄激素的依賴性生長[5]。

本次研究結果顯示，非那雄胺能夠明顯減小前列腺電切術后患者前列腺體積、IPSS評分及PVR的升高趨勢以及Qmax的下降趨勢；并能夠明顯降低患者術后復發再入院的概率。雖然對照組再手術人數明顯多于實驗組，但兩者并未顯示出統計學差異。考慮可能與受試者脫落、樣本量較小以及隨訪時間相對較短有關。

除此以外，前列腺術后因復發出血所致再入院的情況亦不容忽視。研究表明，前列腺術后出血占再入院比例可高達9.1%[6]。而VEGF過表達及MVD升高被認為是導致前列腺相關血尿及前列腺電切術后出血的主要原因之一[7]。非那雄胺同時可以抑制VEGF的表達及降低組織MVD，以減弱其成血管作用而達到抑制前列腺組織生長及出血的目的。因此，可以看出非那雄胺能夠通過抑制前列腺組織生長的多種途徑降低前列腺術后復發的風險。這與本研究觀察到的結果具有一致性，術后服用非那雄胺的患者復發率更低，前列腺體體積較未服用的患者更小，排尿功能則明顯更優。

綜上所述，術后長期服用非那雄胺可以降低前列腺電切術后復發的風險。因此，對于前列腺電切術后的患者尤其是年齡較大且推測可能無法再次手術的患者，可以考慮長期給予非那雄胺以減少其再次手術或是長期導尿的風險。