全內鏡下經椎間孔融合術治療腰椎管狹窄癥

馮華文 曾慶平 廣東省恩平市人民醫院外一科 529400

退行性腰椎管狹窄癥多數患者保守治療效果不佳，往往需要手術治療。微創經椎間孔腰椎體間融合術(MIS-TLIF)是一種微創的腰椎融合技術，具有較高的融合率和良好的臨床療效[1]。然而，MIS-TLIF具有術中視野狹小、風險高等缺點[2]。經皮內窺鏡下經椎間孔腰椎體間融合技術(Endo- TLIF)被報道通過使用內窺鏡和可膨脹融合器來治療多種脊柱疾病[3-4]。目前尚無系統報道Endo-TLIF技術治療退行性腰椎管狹窄癥臨床效果。本文的目的是比較Endo-TLIF與MIS-TLIF治療退行性腰椎管狹窄癥臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6月—2019年5月在本院行退行性腰椎管狹窄癥手術治療患者的資料，根據所采用的手術方式將患者分為Endo-TILF組和MIS-TLIF組。Endo-TLIF組32例，其中男12例，女20例，平均年齡(53.17±12.82)歲，BMI 25.53±1.64，手術節段：L3～L43例、L4～L528例、L5～S11例。MIS-TLIF組30例，其中男14例，女16例，平均年齡(55.76±14.28)歲，BMI 24.91±1.87，手術節段：L3～41例、L4～527例、L5～S12例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P<0.05)。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)診斷為腰椎管狹窄癥的患者，伴或不伴椎間盤突出;典型的間歇性跛行癥狀，非手術治療至少3個月后癥狀不能緩解或加重;影像學表現與癥狀和體征一致;(2)臨床資料中記錄視覺模擬評分(VAS)、日本骨科協會(JOA)評分、改良MacNab標準及并發癥;(3)隨訪資料完整。排除標準：(1)存在脊柱滑脫、不穩、明顯脊柱側彎或后凸的患者;(2)患有嚴重心、腦、腎或其他類型疾病而不能耐受手術的患者;(3)有腰椎手術史;嚴重的骨質疏松癥;或腰椎腫瘤，肺結核或感染。

1.3 手術方法

1.3.1 Endo-TLIF組：全麻誘導后，患者俯臥于透光臺上。通過透視在皮膚上標出內鏡工作通道和椎弓根螺釘的進釘點，經空心針置入椎弓根螺釘導絲。鈍性引導桿置入關節突關節表面，置入工作通道。椎板咬骨鉗咬除黃韌帶的尾、頭、側緣。通過將工作導管由腹側轉向背側，在工作導管的尖銳斜面后保護神經根和硬膜囊。對于有雙下肢神經癥狀的患者，應用Endo-TLIF技術行雙側椎間盤切除術和神經根減壓。所有椎間盤切除及終板準備均在內鏡下使用截骨刀、鉸刀、刮刀完成。根據試模結果，選擇合適的填充骨性顆粒的可膨脹椎間融合器，通過工作管置入椎間隙。雙側經皮椎弓根螺釘按導絲方向置入，經皮置入棒固定。最后，在減壓切口處放置筋膜下引流管，縫合切口。

1.3.2 MIS-TLIF組：在C臂的引導下，定位手術切口長度。將單側肌肉(多裂肌和最長肌)從背側直接分離到腹側，通過肌肉間隙將牽開器系統置于癥狀側。在直視下，基于象限擴張器進行單側椎板切除術、小關節面切除術、部分黃韌帶切除術、神經根減壓、椎間盤切除和放置填充骨骼顆粒的PEEK融合器。

1.4 觀察指標 (1)記錄圍術期指標：手術時間、術中失血量(EBL)、術中透視時間、下床時間、手術并發癥。(2)于術前及術后1周、3個月、6個月、12個月采用日本骨科協會評分(JOA)、視覺模擬評分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(ODI)等臨床指標評價患者術后恢復及功能預后。(3)術后隨訪12個月，通過臨床融合和CT掃描評估術后融合率。屈伸動態X線片顯示融合節段運動<4°且無機械性腰痛被認為是成功的臨床融合。

2 結果

2.1 圍手術期指標 與MIS-TLIF組相比，Endo-TLIF組術中失血量更低，下床時間更短，術中透視時間更長(P<0.05)。MIS-TLIF至少需要7次曝光，而Endo-TLIF至少需要15次曝光。Endo-TLIF組平均手術時間長于MIS-TLIF組，但兩組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 臨床結果 術后1周、術后3個月Endo-TLIF組患者背痛VAS、腿痛VAS、ODI、JOA評分相比于MIS-TLIF組改善更為顯著(P<0.05)，術后6個月、術后12個月兩組上述指標

表1 兩組圍手術期指標對比

相比無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組VAS、ODI、JOA評分對比分)

2.3 椎體間融合率 術后3個月、6個月和12個月分別進行影像學檢查，包括X線片和CT圖像。兩組患者均實現了臨床融合。Endo-TLIF組隨訪12個月時，2例CT掃描未能發現連續骨小梁橋，其余60例認為體間融合。Endo-TLIF組融合率為93.75%(30/32),MIS-TLIF組融合率為100%(30/30)，兩組相比無統計學差異(χ2=0.697，P=0.492)。

2.4 并發癥 兩組未出現術后感染、硬腦膜撕裂、神經根損傷等嚴重并發癥。但在Endo-TLIF組中術后7周有1例棒從螺釘上脫落，并在局部麻醉下進行翻修以更換較長的棒。

3 討論

3.1 Endo-TLIF治療退行性腰椎管狹窄癥的可行性 Osman[5]首次報道了使用工作通道內窺鏡的內窺鏡TLIF技術。2019年，Nagahama等[6]報道了25例患者接受了經皮內鏡經椎間孔腰椎體間融合(PE-TLIF)。與傳統的TLIF相比，該方法不僅可以降低手術損傷風險和手術成本，而且還可以獲得相同的收益。本文結果表明，該方法具有創傷小、出血少、術后疼痛輕、起病早、恢復快、住院時間短等優點。避免了嚴重硬膜外粘連等并發癥。

3.2 Endo-TLIF的理論基礎及優勢 Endo-TLIF技術是PELD技術與椎體間融合技術相結合的一種新技術。Endo-TLIF技術不僅可以實現雙側直接減壓、椎間融合器置入、椎弓根植入，而且可以減少正常結構的剝離。由于手術的可進入性和內窺鏡下的直接可視化，肌肉、軟組織和神經根可以得到明顯的保護。Endo-TLIF技術可以在1～2cm的皮膚切口下進行，并完全保留棘旁肌的功能。Endo-TLIF組患者平均失血量明顯低于MIS-TLIF組，且患者可在12h內活動。與MIS-TLIF組相比，術中持續灌生理鹽水和一定的水壓可能是減少出血量的主要因素之一。此外，由于使用較小的管道系統，該技術需要更準確的角度放置工作通道。但在L5～S1水平時，髂嵴高度對工作通道角度有一定的影響。術后1周、3個月，兩組患者的背痛VAS、ODI評分、JOA差異均有統計學意義(P<0.05)，說明Endo-TLIF組患者功能恢復快于MIS-TLIF組。

綜上所述，與MIS-TLIF相比，Endo-TLIF技術術后恢復快，早期療效較好，但術中透視時間較長。