脊柱—骨盆矢狀位參數與PVP術后再骨折相關性分析*

王 杰 周 濤 安徽醫科大學馬鞍山臨床學院脊柱骨科，安徽省馬鞍山市 243000

骨質疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)可引起急慢性疼痛，給國家和個人健康帶來長期且越發嚴重的損失及負擔。經皮椎體成形術(PVP)因具有微創安全，迅速且極大地緩解患者疼痛，糾正傷椎高度，改善患者癥狀的優點[1]，常用于OVCF的治療。但術后常發生再骨折，發生率可達18%[2]。 再骨折已成為PVP術后需要密切關注及預防的問題之一。目前對于再骨折的原因仍有爭議，骨密度、骨水泥滲漏、脊柱后凸均是PVP術后再骨折的危險因素[3]。其中脊柱—骨盆矢狀位參數是再骨折風險的評價指標。本文分析了OVCF并行PVP治療患者的臨床資料，旨在探究脊柱—骨盆矢狀位參數與骨質疏松性椎體壓縮骨折PVP術后再骨折的相關性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)符合OVCF診斷標準，且行PVP手術治療；(2)單節段的OVCF；(3)再骨折在術后1年內發生；(4)術后隨訪資料完整。按照上述標準選取2019年6月—2020年6月31例PVP術后再骨折患者作為骨折組。符合上述標準的前提下，選取與骨折組性別構成、年齡、BMI、骨密度，PVP手術節段位置分布近似，均為單側入路，骨水泥均無泄漏且用量相近的 PVP術后未再骨折的31例患者作為對照組。 骨折組男13例，女18例；年齡60～80歲，平均年齡(65.94±6.39)歲；BMI 26.81±1.41；腰椎骨密度T值(-3.51±0.51)SD；骨水泥用量(3.74±0.68)ml；手術節段：T4～T106例，T11～L118例，L2～L57例。對照組男12例，女19例；年齡60～79歲，平均年齡(66.42±6.23)歲；BMI 26.18±1.92；腰椎骨密度T值(-3.63±0.51)SD；骨水泥用量(3.65±0.84)ml；手術節段：T4～T105例,T11～L120例,L2～L56例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已通過醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 骨密度及測量：所有患者術前均使用骨密度儀對腰椎骨密度進行測量并記錄T值，按照最新世界衛生診斷標準：T值<-2.5 SD 表示骨質疏松癥。

1.2.2 脊柱—骨盆矢狀位參數的測量計算：兩組患者PVP術均為同組醫師共同完成，所有患者術后均以站立位拍攝胸腰椎側位片和骨盆側位片。在X線片上進行各種參數測量計算，分析兩組患者術后各參數之間差異。

1.3 觀察指標 比較兩組患者PVP術后上述脊柱—骨盆矢狀位參數之間的差異。

2 結果

兩組脊柱—骨盆矢狀位參數比較可見，骨折組胸椎后凸角(TK)大于對照組，腰椎前凸角(LL)、骶骨傾斜角(SS)、骨盆入射角(PI)小于對照組(P<0.05);兩組胸腰椎后凸角(TLK)、骨盆傾斜角(PT)比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者脊柱—骨盆矢狀位參數比較

3 討論

OVCF患者PVP術后常發生再次骨折，再骨折發生的原因較多，根據部分文獻報道，患者的性別年齡、骨密度、BMI、傷椎恢復狀況以及術中骨水泥相關因素均與再骨折存在一定關系。所有參數均與男性和女性的年齡顯著相關[4]。矢狀面軸向距離(SVA)、TK和PT與年齡存在正相關，LL與年齡存在負相關。年齡增長導致頸椎前凸(CL)、PT和SVA升高，而LL和SS降低。男女性別中脊柱骨盆參數絕對值的差異很小，但具有統計學意義(P<0.05)。根據最近研究顯示，老年骨質疏松患者常存在椎旁肌肉力量缺失，椎間盤及椎間韌帶的退變，不能維持正常的脊柱力學平衡，引起矢狀位失平衡。因此患者的OVCF及年齡為導致脊柱—骨盆矢狀位失平衡的關鍵因素，其中脊柱—骨盆矢狀位參數在代償機制中發揮重要作用。雖然PVP術后部分椎體丟失高度得以恢復，但對于患者脊柱—骨盆整體的平衡狀態的改善十分有限，已有部分文獻指出，行PVP術治療的OVCF患者其術后脊柱—骨盆平衡狀態與術后再骨折的發生存在較大相關性[5]。

處于脊柱—骨盆矢狀面平衡狀態的機體可以通過較小的做功維持相對穩定的姿勢，減少站立及運動狀態下反作用力對機體的穩定狀態的改變，減輕對脊柱的沖擊力，減少脊柱的形變。如果矢狀位平衡失衡，人體將付出更多力量維持和改變姿勢，這將造成疲勞和疼痛[6]。當脊柱—骨盆矢狀位失衡時減少胸椎后凸、椎間過度伸展、后滑、骨盆后傾、膝關節和踝關節伸展是主要的代償機制。這些補償機制的基本概念是延長后凸脊柱的相鄰節段，以補償重力軸的前移。骨質疏松癥患者的整體脊柱平衡是異常的，即使沒有患OVCF也是如此，此時脊柱和骨盆的協調性降低，多為矢狀面失衡狀態，軀干重心前移，整體矢狀線變直，骨盆后傾增加。脊柱—骨盆矢狀位參數中LL是與各種矢狀參數顯著相關的核心參數，是影響患者日常生活的指標，LL減小將導致軀體前傾，軀體為了代償將后仰， TK值將減小[7]，此時脊柱應力將增大，從而易發生再骨折[8]。骨盆參數之間存在顯著相關性，這可能會影響脊柱的矢狀曲線，骨盆入射角是恒定的，骶骨傾斜度和骨盆傾斜度是位置性的[9]。PI反映骨盆的解剖學形態特點， PI值的增加歸因于骶髂關節內的扭轉活動。它是由矢狀位紊亂和骨盆代償性向后旋轉引起的重力向前投射的結果，這種扭轉骶髂關節的行為與慢性腰痛的起源有關，因此脊柱—骨盆矢狀面失衡可能與骶髂關節疼痛失穩導致PI值升高有關[10]。PT是骨盆代償軀干前傾的能力的評價指標。SS能反映因骨盆后旋造成的脊柱后傾程度。三者存在一定關系，即PT不變時，PI與SS呈正相關。

本次研究結果顯示，骨折組TK大于對照組，LL、SS和PI小于對照組(P<0.05)。兩組患者TLK、PT比較，差異無統計學意義(P>0.05)。表明OVCF患者行PVP術后脊柱—骨盆矢狀面失衡將導致腰痛和背痛加重，日常生活自理能力和身體平衡控制能力顯著下降。這可能是由于骨質疏松癥患者脊柱和下背部周圍的肌肉和韌帶的力量逐漸喪失，機體為進一步為糾正后凸畸形需使TK減小[11]。通過本次研究結果可知，TK值越低，OVCF患者PVP術后再骨折率也就越低；LL、SS、PI值越高，OVCF患者PVP術后再骨折率越低。

綜上所述，臨床上應該重視脊柱—骨盆矢狀位的平衡狀態對PVP手術的影響。矢狀面脊柱畸形之所以常常導致腰背痛，是因為患者不得不消耗大量的能量進行補償。脊柱矢狀面排列是由其相對于骨盆位置的曲率(前凸和后凸)來確定的。矢狀面的平衡主要通過不同的角度來描述，例如腰椎前凸、骨盆傾斜、胸椎后凸。生活質量的最佳估計方法是從骨盆發病率中減去腰椎前凸。然而，初步評估矢狀平衡也可以基于矢狀垂直軸。不平衡的嚴重程度可以通過矢狀面垂直軸和骨盆傾斜來描述，但是手術治療需要更深入的分析。這種生理脊柱矢狀平衡的描述應作為評估與異常角度參數值相關的病理狀況的基線。在治療脊柱矢狀面失衡患者之前，需要考慮各種脊柱角度參數之間的相互平衡，角度參數之間的相關性也可用于計算治療期間要獲得的校正。整個脊柱的整體評估和上述參數的測量允許確定手術期間要進行的矯正程度，將這些參數考慮在內還能夠了解此類手術所涉及的并發癥：過渡綜合征或交界綜合征。將這些參數整合到步態研究中是一個仍在研究的領域[9]。脊柱—骨盆和姿勢對參數的改變會影響日常生活活動，例如步態。目前尚不清楚脊柱—骨盆和姿勢對齊參數與步態運動學的關系。增加SVA、CAM-HA、TK和rPT(已知發生在脊柱畸形成人中)可以改變步態運動學。即使在無癥狀受試者中，這些參數的增加也與步態過程中骨盆后傾、骨盆傾斜度和髖關節屈曲，伸展活動度降低、負重反應過程中膝關節屈曲增加以及腳外伸角增加有關。這與步行速度的降低有關：降低速度、步長和更長的站立階段[12]。多個參數與術后再骨折有明顯相關，需要根據術后脊柱—骨盆矢狀位參數制定不同的術后康復鍛煉及輔助治療手段。